药师用药安全
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我国自上世纪70年代开始，医院药学改革迈出较大步伐。20世纪90年代，一种崭新的以“病人为中心”的医院药学服务模式率先在美国推行。医院药学实行药学保健模式，并不只是增加几项面向病人的业务，而必须对医院药剂科的整个业务，尤其是药师职业进行重新设计。传统的医院药剂科工作直接对象是药品、制剂，基本功能是满足临床医疗对药品的需求，药学保健要求药剂科工作的直接对象是病人，通过药师直接向病人提供负责的药物治疗，保证获得预期的用药效果。这一要求对医院药师提出了新的任务和内涵，药师最大的职责就是保证用药的安全、有效。本文旨在探讨从哪些环节来落实用药的安全。
1目前本院用药安全状况
总的来说，本院临床医师用药方面比较重视，但有时，由于知识面和经验等原因，仍存在一些问题，主要表现以下几方面。
1.1滥用抗生素(1)无指征滥用抗生素：对诊断“上感”病人，二联用抗菌药物或二联用抗菌药再加用地塞米松针。（2）预防用药起步过高：对有些创伤等无感染者预防用抗生素，直接使用二线或三线，或二联、二线抗菌药物，既违反了抗生素分线使用原则，也造成了抗生素的滥用。（3）给药间隔时间与剂量不当：如头孢唑肟给药常按1d的总用量，采用一次滴注的用法，用药间隔时间太长，此类抗生素一般3～4个半衰期给药一次，日用药总量宜分3～4次给药。
1.2理化配伍不合理(1)西药针剂的配伍不当：如维生素K1与维生素C的合用,易出现混浊，不易配伍。(2)中成药制剂的配伍不当：如舒血宁针与氯化钾针于同一输液瓶中输注,因两者配伍，使中成药制剂的成分更加复杂化，且受离子影响，增加不良反应发生率，所以不宜合用。
1.3毒副作用的累加（1）西咪替丁与山莨菪碱合用：因为西咪替丁可通过血脑屏障，有一定的神经毒性，毒性症状与山莨菪碱的中枢作用极为相似，为了防止加重中枢神经毒性反应，应避免该两药同时使用。（2）司帕沙星与阿司咪唑联用：使用阿司咪唑可能出现QT间期延长，尖端扭转型室性心律失常等副作用；司帕沙星也可引起心脏副作用，两者合用会加重心脏毒性，所以不宜合用。
1.4不良反应上报主要依靠药师医师和护士是不良反应发生时的第一见证人，他们虽然给予了积极的处理，但上报意识淡薄。椐初步统计，本院ADR报数90%以上来自于药师，这就意味着身边有很多ADR漏报。
1.5病区药房存在的问题(1)发药模式：病区药房现在的发药模式是累加式，药师很少接触病人原始医嘱，对用药安全缺少及时指导。（2）口服药的摆放：口服药的摆放由于涉及到最小单位，有时甚至是1/2片，1/3片，从摆放的场地到用具都存在卫生安全隐患。
2药师如何落实用药安全
2.1药物知识宣传定期开展药物使用常识方面的课程，鼓励医护人员参加，针对实际主要宣传：（1）选择正确的药物、剂量、途径，使药物在合适的时刻，合适的部位到达合适的浓度，并持续合适的时间；（2）对病人的临床体征和症状有关实验数据进行检测，定期分析药物的利弊，不断完善药物治疗方案；（3）应用对器官功能有损害的药物时，须按规定检查器官功能；（4）用药品种应合理，避免不必要的联合用药；（5）应用新药时，必须掌握有关资料，慎重用药，严密观察，必要时对病人进行随访；（6）书写处方、医嘱必须符合规定要求。
2.2调剂发配工作作为药师，最大的本职就是调剂、发配工作。操作时，必须严格履行《处方管理办法》实施细则，做到“四查十对”（查处方，对科别、姓名，年龄；查药品，对规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量；查用药合理性，对临床诊断）。发药时，必须耐心向病人交代用法、用量、注意事项及一些可能产生的反应。在窗口填写好输液袋。传统的写法是根据医嘱照抄，药师应该为护士或病人的下一步操作提供一些专业意见和指导。有的输液处方在药理上完全合理,每瓶输液的针剂混合也没有问题，但输液组与组之间有配伍变化，尤其现在新药的不断问世。比如静滴250ml碳酸氢钠和100ml环丙沙星，如果滴完第一组马上接着第二组，则输液管道会出现混浊，因为环丙沙星是偏酸性，而碳酸氢钠是强碱性，如果药师在输液袋上注明“两组应使用中性液体续滴”或“输液器分开使用”，就不会出现上述情况；头孢类和氨基糖苷类两组输液，在药理上协同，但在物理上有配伍禁忌，这两瓶输液使用同一注射器，会马上出现混浊，如果药师能在输液袋上注明“两组注射器分开使用”就可避免药液的报废；有的输液如果与另外输液联用，则需不同部位分开静滴，如加替沙星与别的抗生素，或头孢哌酮和妥布霉素等，这些护士容易忽视；还有一些针剂需特别保管，除了与病人口头交代外，也应在药袋上注明，比如缩宫素、胰岛素等需2℃～8℃冷藏，维生素K1、氟罗沙星等需避光；再有一些输液需要滴注得特别缓慢，药师也应注明。2.3临床用药指导为了更好地指导临床用药，药师应该定期参与查房，以帮助医师对症用药。药师还应该定期进行处方点评。此外，必须进入“治疗药物检测与给药方案”（TDM）这一环节。TDM对治疗起着积极的作用，比如通过TDM和个体给药方案调整，使癫痫发作控制率从47%提高到74%，老年心衰病人使用地高辛的中毒发生率从44%控制在5%以下。目前，TDM工作已进入深化和推广阶段。临床指征的一般性规律：病人是否使用了适合其病症的最优药物，药效是否不易判断，血药浓度与药效之间的关系是否适用于病情，药动学参数是否因病人内在的变异或其他干扰因素而不可预测，疗程的长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM，TDM的结果是否会显著改变临床决策并提供更多信息。如果上述问题都得到了肯定的回答，则TDM将会是合理和有意义的。TDM的实施方法：申请（除说明要测定的药物外，还应填写有关病人的情况及用药的详细情况）、取样（一般为血浆，特殊情况下亦可测定唾液、脑脊液等其他体液样品及游离药物的浓度）、测定（注意精密度，灵敏度，专属性，价格）、数据处理（包括模型拟和，药代动力学参数的术算及合理用药方案的设计）、结果的解释（根据病人的性别、年龄、体重、疾病状况，病理生理及合并用药等情况的综合判断），设计或调整给药方案。必须明确目标血药浓度范围及有关药代动力学参数，按所期望的治疗浓度拟订给药剂量和给药间隔时间，给药后，根据临床观察并按需要检测药物浓度，再根据病人药动学参数对剂量和给药间隔进一步调整，使之适合于所期望的治疗浓度范围。
2.4不良反应检测和收集工作用药安全除治好疾病，还要防止发生可能或潜在的药物不良反应，首先必须对药物可能发生的不良反应有明确的认识。由于新药临床前各种因素的制约，对其不良反应认识比较局限，必须通过药物上市后的观察，完成一个新药的全面评价。遇到不良反应，都应客观如实填写，严格实施药品不良反应监测报告制度，尤其是住院病人，一系列反应变化都要密切观察。本院药物不良反应的收集中，发现喹诺酮类药物不良反应比较突出，如胃肠道、皮疹、光敏，所以在发药时注意事项交代特别仔细。
2.5药品采购和养护药师在指导如何安全用药时，专业意见固然很有用，但所有的合理用药都应建立在药品本身的质量没有问题上。作为药师，要把好采购关。首先要掌握新药动态和市场信息，制定药品采购计划，加速周转，减少库存，保证药品供应，其次要实行集中管理，公开招标采购，议价采购或参加集中招标采购，最后要制定和规范采购工作程序，建立并执行进货检查验收，核对制度，验明药品合格证明和其他标识。对特殊药品（麻醉，精神，放射，毒性）必须按国家有关规定进行管理，监督使用。药品的养护一定要按照药品说明书严格遵循，如避光、冷藏、阴凉（不超过20℃）等要求，尤其是冷藏，以前印象中都是生物制品和血液制品需要低温，现在有很多品种的抗生素也据此要求，如头孢哌酮、头孢地嗪、头孢呋辛等。湿度也很重要，所以药房和库房都要求每天两次进行湿度记录，并有相应措施。药品的定性和定量虽然由于条件限制无法检出，但应力所能及检出一些肉眼可见的问题，比如色泽、微粒、霉变等现象。还有就是要注意有效期，经常盘查药品，做到先进先出，决不漏出过期药品。
2.6注重学习和拓宽业务知识药师很少有机会进修，这就要求平时注重自身的业务学习，尤其要注意新的法律、法规和政策的学习，如修订后药品管理法、新的处方管理办法等，及时掌握有关内容。新出的《药品说明书和标签管理规定》与以前出入较大的就是有效期的含义，新规定有效期若标注到日，应当为起算日期对应年月日的前1d。若标注到日，应当起算月份对应年月日的前1个月，而在这以前，这是失效期的概念。药师需要有强烈的责任心和广博的专业知识，这些是保障用药安全，体现新型药师价值的很好举措。
【参考文献】
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