儿科合理用药

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【摘要】目的综合调查我院儿科用药情况，对其进行回顾性分析。方法随机抽取我院2005～2006年儿科门诊及住院处方7875张：采取回顾性分析的方法，分别统计患者的年龄、每张处方用药品总数，含抗菌药物处方的百分率，抗菌药物单用、联用所占抗菌药物处方的百分率以及给药途径，主要疾病情况，病原学检查情况，中药抗菌药的使用情况。结果各年龄段处方情况，<3岁85.2%，3～6岁11.2%,>6岁3.6%，使用抗菌药物处方率72%，病原学检查占0.93%(53/5670)。结论我院抗菌药物分布合理，说明临床医生对儿童抗菌药物的选择比较慎重，但存在抗菌药物使用率高、部分联用不合理、护士对具体药物使用不当等问题。

【关键词】儿科处方用药分析

合理用药是安全有效的使患者得以康复治疗的前提，也是临床药学的核心问题。合理完整的用药流程，包括正确诊断、对症下药、正确开方、妥善配药、病人遵医嘱、治疗得到跟踪处理，违反安全、有效、经济的综合用药目标就是不合理用药。儿童，特别是婴幼儿时期，中枢系统和内分泌系统发育尚不健全，在药物的吸收、分布、代谢、排泄方面都有与成人不同的特点，所以儿童的合理用药显得尤为重要［1］。为了解我院儿科处方用药状况，笔者对我院儿科2005～2006年儿科用药情况进行综合调查，现将结果进行分析探讨。

1资料与方法

随机抽取我院2005～2006年儿科门诊及住院处方7875张：调查采取回顾性分析的方法，分别统计患者的年龄、每张处方用药品总数，含抗菌药物处方的百分率，抗菌药物单用、联用所占抗菌药物处方的百分率以及给药途径，主要疾病情况，病原学检查情况，中药抗菌药的使用情况。

查阅2005～2006年的儿科护理病例及医疗质量查房纪录,调查护士在操作过程中的药品使用情况。

2结果

2.1各年龄段处方情况见表1。表1各年龄段处方情况

2.2使用抗菌药物的处方百分率所调查的处方中，使用了抗菌药物的处方5670张，占72%；抗菌药物使用频数排前6位的依次是：阿奇霉素、阿莫西林钠/克拉维酸钾、头孢曲松钠、头孢哌酮钠、头孢呋辛钠、青霉素钠。

2.3抗菌药物的给药方式及给药途径在5670张使用抗菌药物处方，单一用药1009张，占17.80%，二联以上用药4660张，占82.20%；5670张抗菌药物处方的给药途径有静脉给药4147张，占73.14%；口服给药1432张，占25.26%；雾化吸入94张，占1.65%，其中与抗病毒药物联用3797张，占66.98%；与激素联用4245张，占74.87%。

2.4疾病分布情况从处方的诊断项统计，呼吸系统疾病平均占88.4%，包括上感、普通感冒、急慢性支气管炎、支气管哮喘等。消化系统疾病平均占9.2%，心血管疾病和其他疾病占2.4%。

2.5病原学检查5670张抗菌药物处方中，仅有53例有明确的病原学检查，其余均凭经验给药，而无明确的细菌感染相关依据。

2.6中药抗菌药使用情况有31.2%的患儿使用了中药抗菌药，涉及品种10个，主要的药物有双黄连粉针、穿琥宁注射液、炎琥宁注射液、清开灵粉针、清开灵软胶囊等。

3讨论

从调查中看，我院儿科用药存在许多不合理用药现象，应引起重视。

3.1不合理处方存在的问题

3.1.1溶媒选择不当有27张处方中青霉素与5%葡萄糖溶液配伍，青霉素在近中性（pH6～7）溶液中较稳定，酸性及碱性增强均可使之加速分解，应用时最好用注射用水或氯化钠注射液溶解。

3.1.2用法不当调查中发现使用静脉点滴抗生素处方中多为每日药量一次给药，而绝大多数抗生素的半衰期在8～12h之间，1次/天的静滴给药，在超过12h时间内，抗生素的血药浓度低于有效浓度，对于细菌的杀灭不是连续有效的，细菌却容易对抗生素耐药。只有少数药物除外，如阿奇霉素半衰期约41h，1次/天就可达到疗效，2次/天则可产生蓄积中毒。

3.1.3配伍不当有3张处方中林格注射液与水乐维他配伍，水乐维他应用无电解质的葡萄糖注射液溶解后加入葡萄糖注射液再经静脉输入。

3.1.4药品联用不当(1)处方中有17例阿奇霉素片与肯特令冲剂联用，肯特令主要成分为双八面体蒙脱石，属消化道黏膜保护剂，对病毒、细菌有极强固定、抑制作用，二者联用，肯特令的吸附作用会使阿奇霉素片的药效降低。（2）处方中有6例金双歧胶囊与阿莫西林联用，金双歧为活性菌制剂，而阿莫西林为β-内酰胺类抗生素，对细菌有很强的杀灭作用，二者合用，金双岐的活性被阿莫西林所破坏，阿莫西林的药效也被降低。必须合用时，应间隔2～3h为宜。（3）处方中有3例克林霉素与红霉素肠溶片联用，二者作用机制相同都是作用于细菌的50s亚基，竞争核糖体的结合位置呈拮抗作用，二者联用既增加胃肠道不良反应，又影响疗效。

3.2抗菌药物使用存在的问题

3.2.1抗菌药物使用率偏高儿科处方抗菌药使用率高达72%，明显高于卫生部要求抗菌药物的使用率应低于50%的标准，应制定相应的安全、实际的抗菌药物在儿科使用的规范及指导原则，来降低儿科抗菌药物的使用率。

3.2.2抗菌药物分布合理调查结果显示，临床使用抗菌药物多是对儿童安全性较好的大环内酯类、头孢菌素类、青霉素类。大环内酯类中阿奇霉素具有对胃酸稳定、生物利用度高、血药浓度和组织浓度高、半衰期长、抗菌活性强、不良反应较红霉素小等优点，所以在儿科被广泛使用，使用频数排在第一位;其次是阿莫西林钠/克拉维酸钾，它是半合成青霉素加β-内酰胺酶抑制剂，使抗菌效果增加，耐药性变小；单用青霉素很少，这与青霉素在临床应用时间长、耐药性明显、治疗效果欠佳有关，从品种药理作用和安全性来看，未见儿童禁用或慎用的药物（氨基糖苷类和喹诺酮类），说明临床医生对儿童抗菌药物的选择比较慎重。

3.2.3抗菌药与激素类药联合使用率高从处方分析中发现，地塞米松等激素在儿科输液中应用相当广泛，使用激素比例达到74.87%，该比率反映我院儿科可能存在激素使用过度的问题，激素对病原微生物无抑制作用，且由于能抑制炎症反应和免疫反应，降低机体防御机能，从而降低抗菌药物的疗效，反而有可能使潜在的感染病灶活动或扩散。

3.2.4抗菌药与抗病毒药物联合使用率高从处方分析中发现，儿科临床常将抗病毒药（利巴韦林）与抗菌药物合用，是否全是细菌、病毒混合感染不甚明了，病毒感染与细菌感染的早期临床表现相似，有些医生往往为了“双保险”而强调预防用药，反尔可能引起耐药性或菌群失调等。

3.3护士在操作过程中药物使用问题

3.3.1配液后放置时间过长的问题特别是儿科门诊输液在医疗高峰时期，护士忙不过来，治疗护士提前配液，有时提前超过4h，这样会大大增加发生药品不良反应的发生率。

3.3.2给药间隔不合理在药物用法上，3次/天是指每8h用药1次，2次/天是指每12h用药1次，只有按均衡时间给药，才能确保药物的血药浓度在24h内都处于有效血药浓度之上和24h内都有药物疗效。但是在实际操作过程中，许多药物未按此原则来使用。例如，1例呼吸道感染患儿，医嘱规定用头孢哌酮1.5g，静脉滴注，2次/天，护士在上午9：30分输注第一次，下午15：00输注第二次，非常可能导致下午头孢哌酮的血药浓度很高，更易发生毒副作用，而深夜时药物已大部分被代谢，从而达不到有效的血药浓度，起不到应有的疗效。

3.3.3注射器使用存在严重混用现象一些护士为节约无菌注射器，在使用同一规格的注射器时，该注射器几乎是通配。殊不知注射器中难免会残留少量药液，在配置下一药物时，很可能与该药物发生反应，形成极细小的肉眼看不见的微粒，随后被输入血管，增加血液栓子形成的机会。

4建议

针对目前本院药物应用存在的问题，建议：（1）加强临床医生的教育和在职培训，提高医生处方质量和用药水平。组织医生认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》，医务科应定期召开医疗质量分析会，对临床不合理用药及处方医嘱书写情况进行讲评，定期开会分析评价临床用药情况，提出整改措施。（2）提高药剂人员业务素质，加强对合理用药的监控水平。组织药剂人员进行业务学习，聘请有较高理论水平和实践工作经验丰富的药师授课，不定期在科内进行抽查考试，开展以合理用药为核心的临床药学工作，药师定期下临床指导临床合理用药。（3）在护士的继续教育考核中，增强护理药物学知识，多开展一些护理药物学方面的讲座，重视并解决护士具体给药这一环节存在的问题［3］。合理用药的最终目的是确保对患者提供更优质的服务，需要医生、药师、护士互相协作才能真正实现。

【参考文献】

1陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学，第15版.北京：人民卫生出版社，2003,49.

2全心荣.我院儿科应用抗菌药物的调查.儿科药学杂志，2004，10（5）：43-44.

3刘淑梅.静脉给药的常见错误分析与开展护理药学的建议.药学实践杂志，2002，20（4）：198.