直肠自发性穿孔报告
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胃肠道穿孔是常见的外科急腹症。发生于直肠的穿孔一般多见于外伤及医源性损伤，自发性少见。直肠穿孔早期腹痛程度较胃、小肠穿孔所致的化学性腹膜炎为轻，因此患者就诊时间较晚，而粪便溢入腹腔引起严重腹腔感染，易发生感染性休克，死亡率较高。该病缺乏特异性临床表现，一般均需手术探查方能明确诊断。海宁市中医院日前收治1例直肠自发性穿孔患者，结合复习文献，现报道如下。
1临床资料
患者，男性，59岁。因腹痛腹胀19h于2008年3月1日入院。患者于入院前19h用力排便后出现脐下疼痛，随即疼痛波散至全腹，感腹胀并有频繁便意。予开塞露塞肛后解出少量黄色软便，伴恶心并呕吐多次，为胃内容物，无寒战高热，因腹痛加剧难忍来院就治。入院查体示：体温38.5℃，心率104次/分，血压16/10kpa,急性病容，呻吟不止，平车推送入院，强迫坐位，神志清楚，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹膨隆，全腹压痛，反跳痛，肌紧张，肠鸣音消失，移动性浊音（＋）。肛门指检示直肠内多量质软大便存留，未及明显肿块，指套无血迹。右下腹穿刺抽出淡黄色浑浊液体。患者40年前曾患血吸虫病，已治愈。发病前无外伤史，无便秘及“胃病”史。腹部X片提示：双膈下大量游离气体，考虑空腔脏器穿孔。血常规提示：白细胞：23.6×109／L，中性：91％。手术标本经10％福尔马林固定，常规脱水，石腊包埋切片，HE染色。分析其临床表现，诊断及治疗方法，并复习相关文献。
充分术前准备下急诊剖腹探查。术中见腹腔内大量含粪渣脓性渗出液量约600ml，直肠腹膜返折处前壁见一直径约3cm的穿孔，穿孔处肠壁色黑，壁薄，似坏疽样，部分回肠被覆其上，伴大量脓苔。乙状结肠及降结肠内张力极高，大量粪便积聚其中，并溢于直肠膀胱陷凹内共约1.5kg。穿孔边缘肠壁柔软，无疤痕或肿块，探查远端直肠达肛门未见肿块、梗阻。取尽腹腔内粪便，钳闭穿孔处，予大量0.9%氯化钠注射液共7000ml冲洗腹腔至冲洗液清晰无粪渣。鉴于患者穿孔时间大于12h，腹腔污染重，穿孔较大，予0.9%氯化钠注射液冲洗排空远端直肠，切除穿孔处肠段近8cm，直肠远端封闭，近端拖出单腔造瘘。左结肠旁沟、盆腔内各置引流管一根。该患者术后恢复良好，术后3d胃肠功能恢复，但出现了切口感染的并发症，拟3~6个月后行二期造口还纳术。
病理报告：直肠穿孔处肠壁浆膜化脓性炎伴变性血吸虫卵沉着。
2讨论
2.1发病原因直肠自发性穿孔确切的病因尚未完全明了，目前认为与下列因素有关：①长期慢性便秘，被认为是最常见的因素。便秘患者肠内压增高，使肠壁肌层明显变薄，另外大肠内淤积大量干结粪块压迫肠黏膜，易产生压迫性缺血、坏死。当患者用力排便时，肠内压骤然增高而穿孔；②大肠缺血性病变。如动脉粥样硬化或缺血性肠炎等。在此基础上出现肠内压力升高并超过肠壁毛细血管弥散压，肠壁尤其是肠系膜对侧肠壁易缺血坏死；③自主神经平衡失调，产生急性假性肠梗阻，使肠管扩张、缺血、坏死；④使用某些药物，如长期服用激素、抗酸剂、非甾体类抗炎药物及三环类抗抑郁药等[1]。当然有些少见的病因在临床上也有报告，如菜籽[2]、鸡骨[3]等异物压迫肠壁致穿孔。本例患者无便秘病史，术中发现粪便质软，考虑存在直肠的排便生理反射的暂时失调，而肠壁变性血吸虫卵沉着，导致局部肠壁纤维化，可能是穿孔的基础原因，提示某些病例为多因素作用的结果。
2.2诊断直肠自发性穿孔均表现为弥漫性腹膜炎，术前一般均能明确为消化道穿孔，困难是如何确定穿孔部位。提高术前确诊率的关键在于对本病有充分的认识。当出现下列情况时应考虑本病[4]：①老年患者有习惯性便秘史；②无病理性或外伤性引起的空腔脏器穿孔者；③用力排便或负重时突然出现腹痛；④腹部可触及粪性包块，或腹部平片见膈下游离气体或粪块阴影；⑤腹腔穿刺抽出恶臭粪便；⑥常合并有中毒性休克；⑦直肠指检扪及直肠内质硬粪块。值得注意的是复习文献发现直肠自发性穿孔所引起的膈下游离气体量一般较胃、十二指肠穿孔为多，大多为双膈下大量游离气体。可能是穿孔直径大，且粪便中大量产气杆菌污染腹腔所致。
2.3治疗直肠自发性穿孔的治疗应尽早手术，尽早清除腹腔内污染源和阻止其继续进入腹腔是防止感染性休克的主要措施。选择术式应考虑患者全身情况、穿孔至就诊时间、腹腔污染程度、穿孔直径大小、穿孔处肠壁水肿程度等多种因素。术式主要有：①穿孔一期修补术。适用于穿孔时间短，腹腔污染轻，穿孔处肠壁水肿轻，穿孔直径小的病例；②穿孔肠段切除加近端结肠造瘘术（Hartmann术）。适用于穿孔时间长，腹腔污染重，穿孔直径大，局部血供不良，修补后可能再穿孔的病例；③穿孔修补加近端结肠造瘘术。适用于腹腔内情况介于前两者之间的病例。需要指出的是此种术式仍有修补处愈合不良导致肠瘘可能。因此术中需注意将修补后的肠段置于腹膜外，并在适当位置置双套管引流。这样处理，即使出现肠瘘，也可因已转流粪便，局部通畅引流而保守成功。另外，术中充分大量的冲洗是防止盆、腹腔内残余脓肿形成，切口感染等并发症的重要措施。也能减少毒素吸收，促进术后恢复。只要病情允许，务必冲洗至引流液清晰为止。
由于本病多见于老年患者，往往伴随有基础疾病，且就诊时间较晚，张明金等[5]报告9例，发病至就诊时间4～48h，平均20h，张美琪[6]报告6例，穿孔时间均在12h以上，最长72h。患者来院时往往存在弥漫性腹膜炎和不同程度感染性休克，加上手术，麻醉的打击，容易出现各种并发症，死亡率较高。因此，围手术期处理极为重要，应加强监护，有条件应转入重症监护室治疗。
【参考文献】
1杨玉波，张强，潘克勤，等．自发性直肠、乙状结肠穿孔2例报告[J]．中国胃肠外科杂志，2003，3（1）：64.
2陈颖虎．自发性直肠穿孔误诊阑尾穿孔2例分析[J]．中国误诊误治学杂志，2007，6（7）：2547．
3张建川,张铁战．自发性直肠穿孔行Ⅰ期修补术1例诊治体会[J]．中原医刊，2006，1（33）：17．
4温健,李严,杨晓英,等．自发性大肠穿孔的诊治分析[J]．中原医刊,2006,12（33）：56．
5张明金,吴建斌．自发性大肠穿孔诊治体会：附9例报告[J]．中国普通外科杂志，2005，10（14）：769－771.
6张美琪.自发性直肠穿孔6例报告[J]．大肠肛门病杂志,1996,2（1）：47．
