胆囊阑尾联合切除术
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腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystomy，LC)以其组织损伤小、手术后病人康复迅速已成为胆囊切除术的首选方式[1]。LC联合阑尾切除术，也同样由于病人创伤小、恢复快而获得迅速开展[2]。本次研究对31例急或慢性阑尾炎合并有胆囊良性疾病者，采用腹腔镜胆囊、阑尾联合切除，均获得满意疗效。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2003年6月至200年10月浙江大学医学院附属第一医院收治的31急或慢性阑尾炎合并有胆囊良性疾病者，其中男性13例，女性18例，年龄18~77岁。平均年龄（40.02±2.42）岁。其中，急性阑尾炎合并慢性结石性胆囊炎8例（有1例病人原有剖宫产史），慢性阑尾炎急性发作合并慢性结石性胆囊炎3例，慢性阑尾炎合并胆囊息肉1例，急性结石性胆囊炎并急性阑尾炎1例。慢性结石性胆囊炎均有反复发作的右上腹痛史，并且均有经B超检查确诊史。1例胆囊息肉为体检时B超发现，后在多次随诊确诊。同时发生急性胆囊炎和阑尾炎的病例为随诊的II型糖尿病人，年龄77岁。慢性阑尾炎病人均有阑尾炎发作行输液治疗史。急性阑尾炎病人和慢性阑尾炎急性发作病例均有明确的右下压痛、反跳痛、肌紧张，白细胞在13×109/L以上，急性起病在46h以内。上述的所有病理标本结果均符合诊断。
1.2方法所有病例术前均不置胃管、导尿管，选用全身静脉吸入麻醉，均取脐孔下缘穿刺，建立气腹使之压力达到并控制在12~13mmHg之间，并由此孔置入10mmTrocar和腹腔镜后（A孔），取头侧抬高15~20°，身体右侧抬高15°，再在直视下完成B孔（剑突下4~5cm）、C孔（右锁骨中线与脐水平线交界处）的穿刺，必要时在右腋前线肋缘下4~5cm处再穿刺一孔（D孔），置入器械后，先按操作常规切除胆囊，并将胆囊暂放置于肝右侧，然后将镜头移换至B孔，改头低脚高，身体仍左倾相同角度，吸尽阑尾周围渗液，A孔内置入超声刀，自C孔或D孔提住阑尾，用超声刀切断阑尾系膜，距回盲部0.5cm用套扎器套扎阑尾根部后，再用超声刀切断阑尾，残端用小PVP-I棉球擦拭。取出标本时，如见阑尾直径较粗或炎症较重，将其置入标本袋中，从A孔中取出，再将胆囊从B孔中取出。如果胆囊或阑尾炎症明显，腹腔内炎性渗液较多，可于C孔或D孔从术野中引出多孔橡胶管一根。解除气腹后，仅需缝合A孔和B孔的白线层。用创口贴拉合切口，结束手术。
2结果
31例病人手术均顺利完成,并取得良好的效果，平均手术时间为75min，住院时间为3~10d。住院期间所有病人未出现胆道损伤、腹腔内出血、切口感染等并发症，仅1例病人术后出现肠间少量积液、腹胀，经过加强抗感染后病人痊愈，延迟至术后10d出院。术后随访病例无1例出现肠粘连或其他胆囊、阑尾切除的远期并发症。
3讨论
现阶段,LC基本取代了开腹胆囊切除术。腹腔镜下阑尾切除术（laparoscopicappendetectomy，LA）与传统开腹行阑尾切除术作比较，LA在平均住院时间、切口感染率、胃肠道并发症、心血管并发症和总并发症各项指标上均显著优于传统的OA[3]。患者同时合并胆囊和阑尾病变需外科处理在临床上并不少见，在严格的掌握手术指征和熟练的腹腔镜操作技术下，在一次麻醉下同时行LC和LA已成为首选手术方案。
3.1手术操作体会①腹壁穿刺孔的选择：由于手术需兼顾右上腹、右下腹区域的操作，选择好各穿刺孔的位置有利于手术操作顺利进行并减少穿刺孔数量。一般A孔选于脐下缘，但下腹部有手术疤痕者宜选于脐上缘，可减少穿刺引起的内脏损伤。B孔位置选择较单纯胆囊切除者为低，一般可选双侧锁骨中线与肋弓交界处的水平连线之中点，这样既可使胆囊切除顺利进行，又能在进一步作阑尾切除时，镜头换至该孔后，镜头不能延伸到所需手术部位而影响手术视野的保证，特别是需进行盆腔位的操作，如吸引脓液，低位阑尾的切除等。C孔的选择因术者而异，如果作3孔法，常选择右锁骨中线与脐水平线的交点，可使阑尾残端套扎易于进行。如果选择4孔法，见位置可适当升高，此时进行阑尾残端套扎可选择D孔，放置引流管时也多从此引出；②作胆囊切除时，A孔作为腹腔镜套管孔，而作阑尾切除时，B孔作为观察孔；③一般可先除去腹腔内渗液，以免作体位改变时渗液隐移。然后选择感染较轻的部位进行操作，再处理感染重的部位，可以减少感染的扩散。本次研究31例病人，均先作胆囊切除，后作阑尾切除；④分离阑尾系膜时，用超声刀或Rigusure可以边分离边作切断操作，对5mm以下血管无须再用钛夹等止血。本次研究31例病人无一例加用其他方法止血。阑尾残端仍选用PVP-I棉球擦拭消毒。所有病例残端未作荷包包埋；⑤腹腔镜下阑尾切除时，常可见盆腔、直肠窝等深处渗液积聚，此时必须用吸引器吸除，减少术后残余感染刺激症象，在脓液除尽方面远较开腹有优势；⑥取出急性炎症期的阑尾标本，最好均先装入标本袋后取出，可以明显减少A孔感染的机会。后者一旦发生，常需长时间处理，延长病人住院时间，增加医患双方的心理负担。对于胆囊的取出，相对可以放低要求；⑦如见胆囊、阑尾感染而腹腔内渗液较多的病人，术毕可以放置引流管，以利炎性渗液的进一步引出，可明显缩短用抗菌素的时间。引流管孔在3孔法时从C孔引出，而4孔法时多从D孔引出；⑧胆囊阑尾联合切除手术术前应仔细设计患者的体位，与手术室护士交流更换体位的要求，变换体位时要注意可能的意外情况，可有效减少术中并发症[4]。
3.2严格选择病人对于感染发展较为迅速的病人，大网膜常将感染灶包裹，甚至形成脓肿，故术前常规作B超检查评估病情，有利于决定手术方式，减少中转开腹的机会。急性阑尾炎确诊后一般立即手术，急性胆囊炎胆囊结石一般应在发病后48~72h内手术，此时局部水肿粘连一般较轻，易操作[5]。如果胆囊或阑尾炎症较重，有较大范围的腹腔炎，并且胆囊炎和阑尾炎不同时起病，此时常只能处理急性感染灶。如果胆囊结石从未出现症状且胆囊形态良好，就无明确的胆囊切除指征，仅需随访即可，不必为求手术病例数量而鼓动病人同意作胆囊一并切除[6]。对于以下情况，则为腹腔镜下胆囊阑尾联合切除术的相对禁忌证：①胆囊实性占位性病变;②急性坏疽性、穿孔性阑尾炎;③有其他腹腔镜手术禁忌证者。
3.3腹腔镜联合切除胆囊、阑尾的优势：①腹腔镜联合切除的手术方式，可以在一次麻醉、一次手术中，同时去除两种疾病，既能充分体现腹腔镜作为微创手术的特点，病人痛苦小，住院时间短，又能在不需要加作穿刺孔的条件下，充分拓展其手术的范围和可行性。并且腹腔镜手术是一种有效缓解粘连性肠梗阻引起慢性腹痛的治疗方法，而且可减少术后并发新粘连的机会[7]；②病人术后大大减少肠粘连的机会，同时腹部也因此而“美容”；③减少医疗费用，只要严格掌握腹腔镜作联合手术的指征，该术式能安全、有效处理2种或2种以上的腹部病变，甚至可以跨科联合手术，在同时作腹腔内2个以上远距离脏器的手术方面更显优势。
【参考文献】
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3UlrichG,SheleikaH,HarriettP,etal.Laparoendoseversu-sopenappendectomy：outcomesdatabase[J].AnnSurg,2004,239（1）：43-52.
4胡志前，，周辉，等.腹腔镜胆囊切除联合手术117例临床报告[J].肝胆胰外科杂志,2007,19(5):276-278.
5张宝华，张永杰，刘文达，等.术后胆瘘的综合处理[J].中国实用外科杂志,2002,22(4):106.
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7TittelA,TreutnerKH,TitkovaS,etal.NewAdhesionFormationafterLaparoscopicandConventionalAdhesiolysis:aComparativeStudyintheRabbit[J].SurgEndosc,2001,15(1):446.
