焦虑症治疗
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焦虑症又称焦虑性神经症，是指以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征的神经症。这些焦虑与惊恐不是由于现实生活事件或刺激而造成的，也不是某一种躯体疾病造成的;这种紧张程度与现实事件完全不相称，或生活事件程度不能解释这种焦虑不安的严重症状;经检查证实没有相应的器质性基础。包括了恐怖症、社交焦虑症、强迫性障碍、广泛性焦虑症(generalanxietydisorders，GAD)和惊恐障碍(panicdisorder，PD)、严重应激反应、躯体化障碍、转换障碍、疑病症等焦虑谱系，本文主要涉及GAD和PD。
1病因和发病机制
1.1遗传因素焦虑倾向作为一种人格特征，至少有一部分是由遗传决定的，PD病人遗传效应在发病中的作用较GAD明显。PD病人一级亲属中约有15%患有此类疾病，约为一般居民的10倍;GAD一级亲属中发病几率并不增加。
1.2生物学因素①乳酸盐：焦虑症患者运动后血中乳酸盐较对照组为高。如果给患者注射乳酸钠可诱发PD。②肾上腺素能系统：肾上腺素能系统特别是蓝斑核起警惕作用。电刺激蓝斑，可引起恐惧和焦虑反应，蓝斑神经冲动发放增加，导致去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)更新加速。③5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)：焦虑症的发生可能与5-HT功能增高有关，给予5-HT激动剂可引起焦虑反应。而选择性5-HT再吸收抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs)治疗GAD和PD效果良好，提示中枢5-HT活动具有控制焦虑的作用。④苯二氮卓(benzodiazepine，BZD)受体：γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyricacid,GABA)是主要的抑制性神经递质，研究发现BZD受体与GABA受体及氧离子通道相偶联，BZD药物与受体相结合时，强化了GABA的功能，使神经传导显著减慢，获得治疗焦虑的效应。
1.3心理社会因素作为焦虑症的诱发原因，心理社会因素往往缺乏特异性。
2临床表现
2.1广泛性焦虑症临床表现①精神性不安：患者经常或持续存在无明确对象或无固定内容的恐惧、担心、紧张和害怕，常有恐慌的预感，整天心烦意乱，仿佛不幸即将降临在自己或亲人的头上，但没有明确的指向性，因自己也不知道为什么如此惶恐不安而苦恼。伴有易激怒、对声音过敏、注意力不集中、记忆力下降等表现。②运动性不安：常见搓手顿足、来回踱步或不能静坐，小动作增多。常有肌紧张症状，如头痛，表现为顶、枕区的紧压感;肌肉紧张痛和强直，特别在背部和肩部;手有轻微震颤，精神紧张时更为明显。另外有不安宁、易疲乏。③躯体症状：植物神经功能以交感神经功能亢进为主，如口干、上腹不适、恶心、吞咽困难、胀气、肠鸣、腹泻、胸闷、呼吸困难或呼吸迫促、心悸、胸痛、心动过速、尿频、尿急、阳痿、性感缺乏、月经时不适或无月经，此外还可有头昏头晕、出汗、面色潮红等。④过分警觉：表现为惶恐，易惊吓，对外界刺激出现惊跳反应;睡眠障碍，常表现为不易入睡，入睡后易醒，常诉有恶梦、夜惊，醒后恐惧。
2.2惊恐障碍临床表现急性惊恐发作时，患者常有明显的植物神经症状，如心悸(占92.3%)，剧烈的心跳、心慌、呼吸困难(占84.6%)、胸闷、胸痛、四肢发麻，甚至不能控制的发抖出汗。因为强烈的恐惧和濒死感、失控感，患者常常大声呼救或者反复到急诊室就诊。大部分患者每次发作短暂，5～10min达到高峰，一般不超过1h缓解，发作后可有疲乏、无力感。发作间隙期可无明显症状或仅仅担心再次发作。有的人一生中只数次发作，有的可以反复发作。
3诊断与鉴别诊断
3.1诊断GAD和PD的诊断依据，可根据中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)。需要注意的是，GAD除有上述症状外，持续时间不少于6个月，同时要排除躯体疾病和其余精神疾病的继发性焦虑。PD除症状表现外，1个月内至少发作3次，或者首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑持续1个月，同时要排除躯体疾病和其余精神疾病继发的惊恐发作。
3.2鉴别诊断GAD可以见于多种躯体疾病和精神疾病，PD需与甲状腺机能亢进、肾上腺嗜络细胞瘤、心血管病(特别是二尖瓣脱垂)甚至是冠状动脉疾病、甲状旁腺功能减退症、自发性低血糖、药物戒断反应和颞叶癫痫等鉴别。详细询问病史，细致的体格检查以及实验室检查可以帮助排除躯体疾病。需要鉴别的精神疾病包括抑郁症、躯体形式障碍、癔症、恐怖症、强迫症以及精神分裂症等，虽然这些疾病都可伴有焦虑症状，但各类疾病有其本身的特征，焦虑不是它们的主要症状，可资鉴别。在一些药物开始使用或减停期出现焦虑症状，比如抗精神病药物、皮质激素、甲状腺粉和中枢神经兴奋剂，仔细询问用药情况可以帮助判断。
4治疗
焦虑症的诊治往往采取综合治疗的方法，药物治疗可以尽早控制症状、缓解病情和预防复发，心理治疗提供心理支持和认知行为训练方式，对于改善患者预后和防止病情恶化具有重要意义。
4.1药物治疗①苯二氮卓类：BZD是应用、研究最广泛的一类药物，对躯体症状缓解有效，但对心理症状改善甚微。具有起效较快的特点。常用的药物有阿普唑仑(0.4~1.2mg/d)、氯硝西泮(2~6mg/d)、劳拉西泮(1~3mg/d)、地西泮(10~20mg/d)等。长期大剂量可引起药物依赖，突然停药可出现震颤、痉挛发作、兴奋及失眠等戒断症状，其它重要的危害有：肝损害、认知损害、老年患者髋骨骨折。一般使用同一种药物不超过3周。②抗抑郁剂：目前多作为GAD和PD的一线药物。三环类抗抑郁剂以丙咪嗪、去甲咪嗪和氯丙咪嗪治疗焦虑的效果较好，不论对广泛性焦虑或惊恐发作都有效;应从小剂量开始，逐渐加量，大多数患者日用量150mg以上才见效，应注意心脏毒副反应。SSRI副作用小，患者依从性好，在不能耐受三环类的患者中效果更好，可供选择的有氟西汀(20~40mg/d)、帕罗西汀(20~60mg/d)、舍曲林(50~150mg/d)、氟伏沙明(150mg/d)和西酞普兰(20~40mg/d)、左旋西酞普兰(10~20mg/d)等。文拉法新、度洛西汀等具有去甲肾上腺素和5-HT双重作用，对焦虑症的疗效肯定。③丁螺环酮：对GAD有效，惊恐障碍和社交焦虑障碍的效果不明显。剂量为15~60mg/d，但其起效慢，2~4周才起效。服用次数多，影响依从性。使用BZD后效果不佳。作用机制是对突触前5-HT1A自调受体的激动作用，减少中枢背缝核5-HT能放电。与BZD比较，主要优点是镇静作用弱、运动障碍轻、对记忆影响小、无成瘾性，可以同时治疗伴轻度抑郁的焦虑。④α-肾上腺素能受体阻滞剂：普萘洛尔用于减轻焦虑患者植物神经功能亢进的症状，如心动过速、震颤、多汗等有一定效果;对静坐不能效果最好;对减轻焦虑和防止惊恐发作效果不大。
4.2心理治疗①支持性心理治疗：许多情绪焦虑的病人，可能不一定愿意使用药物，医生对病人亲切关怀，注意倾听，持续鼓舞，积极服务，也能使一部分症状得到缓解。患者通过与医生的交谈、解释和保证，认识到他们的症状符合已知的类型，许多病人有共同的症状，而已有的治疗技术可使病痛定向康复，同时可以提高治疗的依从性。其他有益的建议包括合理的饮食，适当的运动和休息等。②认知-行为治疗：认知-行为治疗被证实为焦虑症最有效的心理治疗。包括行为治疗(通过调节行为本身来直接减少失调情绪和行为)和认知治疗(通过改变个人的评价和思考模式来减少失调情绪和行为)两种方法。③放松疗法：放松训练是消除紧张，减轻焦虑的一种最简便、易行和有效的方法，其诱导肌肉放松的技术有许多，如渐进性放松训练、生物反馈、催眠和沉思等。焦虑处置训练是国外近10多年来应用较广的一类技术，主要有三个组成部分：自我监测，即每天记录焦虑的发作次数，持续时间，严重程度等;解释;自我放松。
5病程和预后
据统计，1/3的病人病程在半年至2年，2/3的病人在2年以上。约有41%～59%患者能恢复或改善，多数焦虑症有较好的预后，少数预后欠佳。据追踪观察，发现女性、年轻、病程短、病前性格良好者预后颇佳，反之预后不良。有人指出，有晕厥、激动、人格解体、癔症性格特征、轻生念头则预后欠佳。
