疾病控制
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Prospectfordiseasepreventionandcontrolinthe21stcentury
【摘要】21世纪的疾病控制既面临挑战又充满机遇。已控制的传染病卷土重来，新的传染病不断涌现以及心血管疾病、肿瘤、糖尿病等非传染病的发病不断增多，对人类健康构成巨大威胁；意外伤害与精神障碍也严重影响人们的身心健康并对社会造成巨大负担；人口老化、环境污染、国际旅游业的发展及病原体的演变等等，使疾病控制面临巨大的挑战。同时，人口素质的提高，健康教育的促进，医学的发展，新疫苗的不断问世及新的有效的预防措施的实施，又使21世纪的疾病控制充满机遇。预防为主是新世纪疾病控制的主旋律。
【Abstract】Thediseasecontrolinthe21stcenturywillbothbefacedwithchallengesandbefilledwithchances.Theresurgenceandemergenceofinfectiousdiseasesandtheincreaseofnoninfectiousdiseases(angiocardiopathy,tumor,diabetes,etc.)willthreatenthehumanhealth.Unintentionalinjuriesandpsychoneurosiswillaffectthepeople’spsychosomatichealthandcauseheavysocialburdens.Agingofthepopulation,pollutionofenvironment,developmentoftheinternationaltourism,variationofthemicrobesandmanyotherfactorswillmakediseasecontrolenormouschallengesinthe21stcentury.Simultaneously,enhancingofthegeneralpopulationquality,promotingofthehealtheducation,developingofmedicalscience,comingoutofthenewvaccinesandimplementingofthe;neweffectivepreventivemeasureswillbringimmensechancesfordiseasecontrolinthe21stcentury."Preventionfirst"willbetheleadingthemeofdiseasecontrolinthenewcentury.
【Keywords】disease;control;prevention
1背景［1～3］
2000年伊始，我们正处在第一次卫生革命尚未结束，第二次卫生革命又提前到来的交汇点上，肩负着控制传染病与非传染性疾病的双重任务,迎接新世纪曙光的到来。人类社会发展到20世纪后期，在全球范围内曾经卓有成效地得到预防和控制的传染病再度肆虐人类，传染病的流行、爆发事件在全世界此起彼伏，经常不断。随着社会经济的发展，人民生活水平的提高，人口生育的下降和人类平均期望寿命的延长，年龄结构开始发生前所未有的历史性变化。疾病谱和死因构成发生了明显变化，疾病控制面临着不同于既往的形势和任务，心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病等非传染性疾病以及伤害的防治，已成为第二次卫生革命的重点。
2传染病流行现状［4～8］
在即将过去的20世纪里，人类在传染病控制方面取得了巨大的成就。但在与传染病的斗争中，人类仍远远不能说取得了胜利，传染病的流行现状使人不容乐观。
首先，天花病毒、脊髓灰质炎病毒等已消灭或基本消灭的病原体对人类仍存在潜在威胁，尽管还不能确定有多少病原体会重返现代社会，也不能确定它们中有多少会威胁人类的生存环境和健康，但确定无疑的是这一切是有可能发生的。因为人类的自我防御机制对人类社会中已经消失了很久的病毒和细菌的抵抗能力很脆弱，在这种情况下，一旦传染发生，就很可能导致大规模疾病流行。
其次，新出现的传染病成为发展中国家和发达国家一个重要的公共卫生问题，许多新的或以前未确认的细菌、病毒、寄生虫病在过去20年中相继出现。这些传染病的出现是社会、技术、生态环境和微生物自身变化的结果，这些变化常有不可预测性，阐明这些新出现的疾病需要人类的共同努力。1992年10月，医学研究所（InstituteofMedicine,IOM）出版了一篇题为《新出现的传染病：微生物对美国人群健康的威胁》的报告。在这份报告中，IOM将新出现的传染病定义为“新的、刚出现的或药物抵抗的传染病，其在人群中的发生在过去20年中不断增加或者其发生在将来有增加的可能。”这样，新出现的传染病不仅指过去未确认的细菌或病毒性疾病（如军团病,埃博拉病毒病），也指某些已公认的疾病如霍乱、球孢子菌病、疟疾、登革热等，其重新出现已成为一个重要的公共卫生问题。过去20年出现了一系列刚被承认的新出现的传染病，其中包括细菌性疾病，如军团病，中毒休克综合征、莱姆病，空肠弯曲菌、埃希大肠杆菌O157：H7引起的食源性和水源性感染，创伤弧菌、霍乱弧菌O139、螺杆菌感染，欧希菌、Bartanella感染；病毒有马尔堡病毒，埃博拉病毒，汉坦病毒，HIV；寄生虫有小隐孢子虫、卡晏环孢子球虫；脑胞内原虫、巴贝西虫新种感染；真菌包括各种霉菌、酵母菌；以及海绵状脑病如牛海绵状脑病，这种病目前还不易被归类。
同时，许多已知的疾病重新出现也成为重要的公共卫生问题。1991年，一百多年来霍乱首次在西半球大流行，迅速波及到几乎每个国家，造成一百多万人发病和11000人死亡，80年代初，李斯特菌作为食源性病原体首次被确认继而引起了大流行，尤其影响孕妇。A型脑膜炎奈瑟菌在世界范围内大流行，1996年仅在非洲撒哈拉附近地区就造成15亿人发病和16000人死亡，B型和C型脑膜炎奈瑟菌株在发达国家城市和大学校园中引起了许多发病。肠炎沙门菌主要与蛋壳污染有关，是最常见的沙门菌型。在亚非地区，多种药物抗性的痢疾志贺菌感染造成了大流行，其死亡率超过10%。结核病是发展中国家一个持续的问题，每年导致几乎300万人死亡，而且药物抗性在发达国家的许多地方出现。
耐药性的扩散导致抗生素的使用寿命缩短［9］。耐药性也使感染者的死亡危险性加大、疾病的流行时间延长，如果不能及时研制出新药，感染性疾病的治疗就十分困难。如果发生多重耐药性，人类面临的情况就会与抗生素诞生前的年代相似。
3非传染病与肿瘤跻身前茅［10～15］
当前以心脑血管病、肿瘤、糖尿病等为代表的非传染病已成为严重威胁人类健康的重要公共卫生问题，并成为医疗费用过度增长的重要原因。1997年全世界死亡总人数为5220万，其中1530万死于心血管疾病，620万死于肿瘤，290万死于呼吸系统疾病。而1997年全世界糖尿病的发病人数为1.5亿。在中国，近20年，人口总死亡率下降了20.05%（标化死亡率下降了31.39%），但恶性肿瘤和心脑血管疾病等非传染病却呈上升趋势。1997年全国死因顺位表中恶性肿瘤、脑血管病、心脏病为城镇居民的前3位死因。我国城市癌症的死亡率1973年为87.48/10万，1992年癌症的年死亡率上升至128.08/10万，20年中死亡率增加了40.60/10万。死亡率呈上升趋势的依次为肺癌、肝癌、白血病及胃癌，其中尤以肺癌为甚，上升幅度达111.85%，每年几乎以5%的速度递增。我国常见肿瘤中，大致可以分为3类，第1类是发病较高且死亡率仍在继续上升的肿瘤，如肺癌、肝癌、胃癌。第2类是发病率较高，但目前死亡率稍有下降的肿瘤，如乳腺癌及结、直肠癌。第3类是发病率虽高，但死亡率已出现明显下降的肿瘤，如宫颈癌、食管癌及鼻咽癌。胃癌、肝癌、肺癌三大肿瘤依次据各种肿瘤之首，不但在恶性肿瘤的死因构成中占58.85%，且目前其发病率仍呈继续上升的趋势，无疑在我国肿瘤的防治工作中应以此三大肿瘤列为重点。就全球而言，癌症死亡的主要原因为肺癌（占17.74%），胃癌（占12.34%），直肠癌（占8.47%），肝癌（占8.15%）等。
我国的非传染病死亡占全国总死亡的70%以上，城市地区高达85%以上，由这些非传染病造成的“早死”占全国潜在寿命损失的63%。而我国老年人口是非传染性疾病的高发人群，患病率已由1985年的23.7%增加到1994年的32.3%。城市居民非传染病现患率高达28.6%，比1985年增加了13.9%；农村高达13.0%，比1985年增加44.44%。其中60岁以上人群是一般人群患病率的2.5～3倍，达42.5%～51%，即约半数的老龄人口患有一种或几种非传染病，同时其年人均患病天数是一般人群的2.2倍。而且这种情况具有全球普遍性，据WHO的报告，有80%循环系统疾病死亡发生在65岁以上人群。在70～75岁年龄组人群癌症和心脏病的发病率比其他任何年龄组都高。因此，非传染病与肿瘤已成为影响人类健康，特别是老年人健康的最主要的因素。
4意外伤害与精神障碍令全球关注［16，17］
WHO1995年报告中指出，全球每年有500万人死于伤害，大多数国家伤害为第5位的死亡原因，我国的伤害死亡率仅次于呼吸疾病、恶性肿瘤和脑血管病，高于心血管疾病居第4位，伤害已成为世界各国的社会安全和公共卫生问题。伤害的严重性在于它的常见、多发、随时随地发生，而且死亡率高、后遗伤残多，造成的总体损失最大。1990～1995年我国疾病监测资料表明，我国伤害死亡率为65.247/10万，每年大约有70万人死于各类伤害。2000万人因伤害需要急诊处置和入院治疗。伤害死亡占全部死亡的11%，疾病负担占17%。在各类伤害中以自杀死亡率为最高（19.58/10万），调整死亡率为30.23%，高于世界其他国家和全世界人群自杀的死亡率（15.23/10万），大约每年42%的自杀死亡发生在占世界人口25%的中国人中；其次是交通事故（13.55/10万），车祸死亡已成为中国男性和城市居民意外伤害死亡的第1位原因，而且每年以10%的速度上升；淹死（8.77/10万），是我国伤害致死的第3位原因，对于0～14岁孩子是第1位死因。不同年龄段的主要伤害类型不同：0～14岁以溺水多，15～59岁以车祸为主，60岁以上自杀死亡率最高。青少年是伤害的高危人群。据推算，全国每年约有4000万中小学生遭受各类伤害，其中需门诊或急诊治疗1 360万，住院335万；120万学生的正常功能受损，40万因伤害造成残疾；估算经济损失30亿元，缺课2.6亿日。伤害的潜在寿命损失年数（YPLL）与感染性疾病并驾齐驱（分别占24%和26%），肿瘤和心脑血管疾病死亡的YPLL，中国远低于美国，但伤害死亡的YPLL已赶上美国的水平。因此，世界各国把“预防疾病和伤害，促进与维护健康”作为现代医学的目的。
世界的变化多端、贫困和人口老化、竞争压力增加和社会大的变革，使人类的精神和谐与健康面临巨大挑战。各类精神疾患和心理行为问题等精神障碍严重威胁着人民身心健康。精神卫生问题已经成为一个重要的公共卫生问题和社会问题。精神疾病对人类和社会造成越来越严重的负担：世界上前10种致残或使人失去劳动能力的主要疾病中有5种是精神疾病；全世界（包括发展中国家）的十大疾病中，精神抑郁症列第5位，预计到2020年它将跃升到第2位；全世界仍有1/3的人口得不到精神治疗的基本药品；中国大陆精神病患病率由20世纪50年代的2.7‰上升到70年代的5.4‰、80年代的11.7‰、90年代的13.47‰。精神病患者已达一千六百多万人，其中重性患者占半数左右。我国儿童精神障碍患病率高达14.89%。儿童行为问题、酒与药物滥用、海洛因等成瘾、自杀发生率均明显上升；老年精神障碍患者在人群中的比例逐年增高；大、中学生心理卫生问题的发生率也有上升的趋势，大学生因病休学、退学者中精神障碍已上升为第1位原因。所以，注重和加强精神障碍的治疗与预防已刻不容缓。
5影响人类疾病出现与流行的因素［4］
5.1人口统计特征与人类行为改变人口统计特征的重要因素包括：易感人群与老年人口的增加，移民等，这一系列因素导致疾病传播的可能性增大。在许多发达国家，老龄化不仅影响非传染病而且也影响传染病传播的机会，某些疾病也会使人们更易患各种传染病，许多恶性肿瘤的发生率在增加，化疗使病人寿命延长但增加患各种传染病的机会，全球增加易患传染病机会的最大因素可能就是HIV传播，后者将会使几百万人处于易患各种传染病的危险之中。
天灾人祸、饥荒、难民潮、移民模式的改变及社会动乱为近年传染病的传播蔓延创造了条件。1984年到1992年，美国每年允许50～150万移民和难民进入其国内，与以前的难民潮相比，现在许多移民来自世界各个地方，而这些地方有很多常见传染病，如结核，是导致美国结核病重新出现的一个重要因素，美国结核病人在国外出生者所占百分比1986年为22%，1996年则上升为37%。非洲一些国家，连年战乱，民族仇杀，使成千上万的人流离失所，饥寒交迫，易感人群增多，为传染病广泛流行创造了有利条件。90年代初，白喉在前苏联的许多民族大流行，仅1994年即发生患者47802例，其中1742例死亡，这是既往数10年内从未出现过的事。各种人类行为也正影响着疾病的出现，不良生活方式引起的慢性非传染性疾病将持续上升。性革命对淋病、梅毒、艾滋病发生率的影响是显而易见的。
随着发展中国家期望寿命的延长，就它们中的大多数而言，即使能够防治婴儿、儿童和成年期的各种传染病的侵袭，但在以后的生活中仍无法摆脱各种非传染病的困扰。这种情况被称为“流行病学过渡”——卫生模式发生了变化，贫困国家继承了富裕国家的问题，这也被称为“双重负担”，因为地方性传染病依然存在。
5.2技术与工业新技术与产品很难使人想到会与疾病相关，如空调和排气扇可引起军团病，新的月经棉垫可引起中毒休克综合征，快餐汉堡包可引起埃希大肠杆菌O157：H7感染。
在过去50年里，食品的生产、加工与处理也是一个重要的影响因素。许多新的农产品用于饲养幼小动物，这些幼小动物生存和生长有赖于不断地使用抗生素，可导致生物体耐药性的增加，而这种耐药性可以通过食物链由动物传递给人类。人类沙门菌耐药的频率1979年为17%，到1989年几乎翻了一番达31%，现在人类的抗生素耐药性是动物抗生素使用的结果。食品处理与保存方面的许多变化也影响着疾病的出现，对食品的“天然性”要求提高，相对使用较少的防腐剂或二道屏障用来阻止食品的损坏，结果，只有用冰箱来保存食品，这可导致微生物在低温下生长问题的出现，如李斯特菌、耶尔森菌。第二道屏障的缺乏也增加了食物处理失误的危险性，可引起一些疾病如肉毒杆菌病。
随着工业的发展，环境污染日益严重，造成了严重的生态学后果，引起许多非传染性疾病的增加。
5.3经济发展与土地利用环境因素引起的疾病不容忽视。随着工业的发展，森林过度砍伐和土地利用不当以及人口迅速增加，地球生态环境日益恶化，引起了一系列严重的后果，既引起当代人的疾病发生，也影响子孙后代的健康和生存。必须把人类放在整个地球生态环境中考虑健康问题。经济发展与土地利用的改变影响病原体的出现。例如，雨林地带的侵蚀可导致新的病原体如埃博拉、马尔堡病毒等的暴露。而这些变化也影响着其他传染病的出现，如人口增长导致生态环境改变和污染，发展中国家许多大城市卫生保健措施不完善也是传染病出现的严重潜在威胁。其它类型发展和土地利用实际中也带来了很多特殊的问题。如对鹿的保护活动会引起莱姆病的出现，海滨农业开发导致致病微生物的大量繁殖，海滨人口增长导致人类的粪便污染贝类和引起大量病毒、细菌体的传播。环境条件的变化不管是自然的还是人为的，都能导致传染病的出现，1992年到1993年美国西南部的降雨量超过了正常，结果植被大量生长，导致啮齿类动物数量巨增，而啮齿类动物数量的增多又可使之与人类的接触更为频繁，最终导致美国汉坦病毒的首次流行。
5.4国际旅行与商业全球旅游事业的急剧发展，旅游人数的迅猛增加，航运速度的不断增快等也在一定程度上增加了传染病的传播与扩散。技术的发展对国际旅行与商业有较为迅速的影响，一个人或一种食品几乎可在24～48小时内到达世界的任何一个地方，旅行和商业可增加病原体通过感染的旅行者，污染的食品，甚至运输车辆等到达新的区域的机会。
5.5微生物适应与变化人类发生很多变化的同时，微生物本身也正在变化，导致了病原体的演变，新的致病因子的增多，抗生素抵抗作用的增强，对病原体不利环境条件耐受能力增强。IOM认为抗生素的抗性作用是导致新的传染病出现的一个重要原因。在医院，肠球杆菌和牛结核分枝杆菌的某些菌株用抗生素治疗无效，多种药物抗性革兰阴性杆菌感染在许多医院流行，优势菌株随医院的不同而不同，然而最大的公共卫生危险是许多菌株对多种药物有抵抗作用。抗生素的抵抗作用曾被认为是医源性感染中的一个首要问题，然而近年来，社区源性细菌的耐药性增强，使得淋球菌、嗜血杆菌、志贺菌、沙门菌和肺炎球菌耐药性增强。在发展中国家，痢疾志贺菌、伤寒沙门菌仅用新药氟喹啉和广谱头孢菌素治疗有效。在发达国家，非伤寒沙门菌的耐药性菌株不断增加，在某些地区如英国此菌株仅用氟喹啉治疗有效。社区源性感染的一个很大的问题是肺炎球菌耐药性的增加，在美国的部分地区，超过20%的肺炎球菌对青霉素具有高度的耐药性和10%对广谱头孢菌素有耐药性。
5.6公共卫生干预措施的失败公共卫生干预措施的失败是一系列不相关因素的结果，在阻击传染病的战斗中，过早的成功会导致沾沾自喜，再加上公共卫生中有限的资金和竞争优先权，常会导致本来就不多的资金由某种传染病转移到其他领域或转移到新出现的传染病上，这样，一些卫生部门将资金由诸如结核病等传染病转移到非传染病疾病或HIV上，而当结核病重新出现且又是由耐药性微生物引起的时候，有限的公共卫生活动将直接用于确保感染的个体整个病程能得到适宜的抗结核药物的治疗。全球许多地区卫生保健系统不完善，甚至在一些发达国家的部分地区，这些系统逐渐过时或设计得不全面，极易引起疾病爆发，公共卫生干预措施失败的影响可能在战争、人口变动、自然灾害等过程中更易看见。
6预防为主——21世纪控制疾病发生的主旋律［18～21］
从历史的发展看，许多疾病的根除主要归功于预防。在与传染病斗争中，已证明应用疫苗预防传染病有其独特的、巨大的作用，是预防传染病的主要手段和措施。全球成功地消灭了天花，就是人类向疾病作斗争取得彻底胜利的最好证明。我国用了10年消灭了天花。从全球看，用了将近20年，实际上，只经过10年全球的通力协同作战，肆虐3000年危害人类的疾病——天花即被消灭了。
21世纪，疾病控制应放在“未病之人”的健康促进和防病上，其次，才是病人的治疗。同时，强调对残疾和死亡的预防，关注与早死、疾病和残疾有关的高危人群，并利用更多的筛检干预措施来早期检测无症状疾病，以期预防早死。
选择适当的、确实可行的预防和干预措施，对于慢性非传染性疾病的控制具有举足轻重的作用。1994年，美国疾病预防和控制中心（CDC）所做的评估显示，通过改变个体行为可预防近47%的早死，通过调节环境因素可预防另外17%的早死，而通过改进医疗手段，可预防的早死仅为11%。改变行为、降低危险因素使冠心病死亡率下降了49%，仅减少吸咽，每年就可减少40万人死于癌症、心脏病、肺病和中风；健康饮食和锻炼可显著减少心脏病、中风、糖尿病和癌症，每年防止30万人死亡；减少低龄饮酒和酗酒可防止10万人死亡；意外伤害是青少年死亡的最大原因，可以通过在工作场所、家庭和娱乐场所设置安全装置来预防；计划免疫可预防死于微生物感染人数中的70%；通过安全放置枪械和防止自杀，每年可减少3.5万人死亡；通过性卫生教育和安全的性行为，每年可以减少3万人死亡，并可以减少许多新生儿的HIV和梅毒感染。筛检乳腺癌和宫颈癌、定期检查和控制高血压，降低血脂，也可减少死亡。通过以上手段，每年可预防近100万人死亡。
许多躯体疾病与心理社会因素有密切的联系，心理社会因素在高血压、溃疡病、哮喘、月经失调等所谓心身疾病的发生发展过程起重要作用，心理社会干预对这类疾病的预防和治疗均可发挥很好作用。即使是感染性疾病这类“纯躯体性疾病”，社会支持、心理应对、危机干预等仍然能在疾病的治疗及康复中发挥其辅助作用。
21世纪，在加大传染病防治力度的过程中，不可忽视非传染性疾病及意外伤害对人类生命健康的巨大威胁。应贯彻预防为主的方针，从根本上减少疾病的发生。可以预料，随着癌症的攻克和心脑血管疾病防治取得巨大成就以及2010年前后预防艾滋病的有效疫苗的诞生，21世纪必将是人类全面控制疾病和提高人类生存质量的辉煌世纪。
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