急性氨中毒治疗

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1995年5月我院收治某厂冷冻车间氨气管阀爆裂引起的急性氨中毒6例，现报告如下。

临床资料：男2例，女4例，年龄20～27岁。均在现场工作中毒，气雾浓度大，接触10分钟左右。患者急性期均做血气分析，恢复期定期行纤维支气管镜(下称纤支镜)和肺功能检查。按职业性急性氨中毒诊断标准(GB7800-1987)[1]，轻度中毒1例、中度中毒2例、重度中毒3例，其中伴急性呼吸衰竭1例。临床表现主要为眼、呼吸道和皮肤烧伤。除立即出现咽喉及眼刺激性痛、畏光、流泪等粘膜刺激症状外，早期有头痛、呛咳、胸闷、窒息感、肢软，3例出现意识模糊，3例昏迷。半小时到数小时之后出现结膜充血、水肿，角膜灼伤，2例重者角膜混浊、视物模糊，视力：30厘米/指数；失音或声嘶。咳嗽、咯血丝痰或粉红色泡沫痰，呼吸困难、发绀，发热，肺部干、湿性口罗音。胸部X线检查示肺纹理增粗，肺炎1例，肺部呈斑片状模糊阴影。肺水肿3例，肺门阴影增大或呈蝶形大片云雾样阴影或肺野呈毛玻璃样模糊。1例14天时出现纵隔及颈前皮下气肿；另1例40天时发生两下肺肺大泡、右上气胸。5例伴皮肤烧伤，较重1例为10%面积Ⅱ度烧伤。

治疗与转归：1例眼灼伤者伤后半年行角膜板层移植，手术成功，但术后植床与植片之间有大量新生血管植入，角膜新生血管膜形成，视力无改善。呼吸道烧伤行吸氧、吸痰、静滴及雾化吸入糖皮质激素和抗生素，应用氨茶碱，解痉平喘、抗感染及防止肺水肿。肺水肿者按急性中毒性肺水肿治疗原则处理[2]，并及时气管切开。呼吸衰竭1例用呼吸机呼吸末正压呼吸治疗。现生存5例病人,至今(病后25个月)仍有不同程度声嘶。其中3例有明显喘息、呼吸困难、三凹症(+)、肺部哮鸣音或(和)湿啰音。肺功能减退，FVC、VC、FEV1/FVC、最大呼气中段流速均减低。胸部X线检查表现为肺纹理增粗、结构紊乱、透光度增强、弥漫性网状或细条索状阴影。纤支镜检仍可见粘膜水肿、充血、痉挛、脓性分泌物。4～9个月时3例纤支镜检尚见小片脱落坏死粘膜。4例现仍遗留慢性哮喘性支气管炎，其中3例1年后合并肺气肿、肺间质纤维化。1例中毒后20个月死于肺部继发感染和慢性呼吸衰竭。

讨论现场急救要争分夺秒，拖延数分即可造成严重呼吸道烧伤，对预后也起决定性作用。对身体污染处，就近用大量清水反复冲洗，稍延迟，角膜灼伤可造成不可逆的失明。本组肺水肿出现在中毒后30分钟到24小时。肺水肿、气道水肿峰期及脱膜感染期，有气道梗阻征象时，及时气管切开插管。近来有人提倡高频通气下籍助纤支镜，直视下气管插管[3]，保证供氧，以防加重低氧血症。谢秉煦等[4]报道：纤支镜检时高频通气能提高PaO2，改善纤支镜引起的低氧血症。我们对2例急性期病人在高频喷射通气(HFJV)下或经纤支镜给氧(与吸痰交替)下多次进行纤支镜检查，未引起低氧血症加重及其它意外。黎鳌等[3]认为：吸入性损伤引起低氧血症，主要是肺分流量增加所致，呼吸衰竭以PEEP治疗为宜。PEEP不宜超过0.98kPa(10cmH2O)，以免增加心脏循环负担或发生纵隔、皮下气肿或气胸等并发症。本组1例2周时合并纵隔和颈前皮下气肿与PEEP有关。呼吸道继发感染的防治在肺水肿期、脱膜期和恢复期均很重要。因呼吸道粘膜损伤、气管切开、反复吸痰、慢性支气管炎症、病程迁延等因素影响，常反复继发呼吸道院内感染。1例患者1年后反复痰细菌培养13个月均为铜绿假单孢菌，抗生素治疗未能清除，但患者不发热，慢性支气管炎未加重，处于正邪相持，预后有待观察。病初即气管切开和做好吸痰时的呼吸道护理,严格消毒隔离,有条件时将病人置于层流无菌室,合理选用抗生素是防治呼吸道继发感染的关键,对缩短病程或减少、减轻后遗症也有重要意义。

参考文献

1任引津，张寿林主编.急性化学物中毒救援手册(附件一).职业性急性化学物中毒诊断国家标准.上海:上海医科大学出版社，1994.487～490.