地方性氟骨症关节损害
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氟对关节的损害国外早有报道。80年代初，这一问题引起国内研究者的重视并做了一些工作。但到目前为止，对氟骨症关节改变的研究还远不够深入，对这种改变的机理及临床意义还有待进一步阐明。为能使这方面的工作更深入一步，本文综合以往有关研究结果予以分析，以供同道们参考。
地方性氟骨症最主要的临床表现为躯干及四肢大关节疼痛。Teotia[1]报导儿童氟骨症有关节症状的为55％，成人可达77％。国内的调查表明，几乎所有患者均可出现腰膝等大关节疼痛症状。除此，还可有颈、肩、肘、腕、髋、踝关节疼痛。
轻度氟骨症仅有关节疼痛症状，中度病人还可出现一些体征，表现为关节活动度降低。重度氟骨症可有关节纤维性强直，表现为颈、腰、肘等关节活动功能丧失，不能抬头，弯腰驼背，行走困难，以至于瘫痪。
2地方性氟骨症关节损害的病理基础
Teotia[1]认为，氟可沉积于关节，氟的毒性可影响关节各组织的生理过程。1981年，戴国钧等对一具氟骨症尸骨进行病理解剖学研究时发现，这个患者的枕骨侧髁、椎间、肋椎关节囊钙化、骨化，肩盂关节边缘粗糙，骶髂关节融合。同年，Rean报道，饮高氟水的鼠股骨骺板软骨细胞增多。1982年，徐均超等[2]注意到，氟骨症狗的关节软骨细胞坏死、基质变性、溃疡形成。深层钙球沉积并有多层线样钙化或软骨化骨。1991年，李广生[3]发现，过量的氟使大鼠生长中的骺和关节软骨深层肥大细胞增多，预备钙化层不能钙化，骺板增厚，软骨细胞排列不整。大量的氟还可使关节软骨坏死。1992年，王云钊[4]教授借助电镜观察到氟中毒犬的软骨细胞器坏死，核变形、固缩，核内、胞浆内胶原纤维间均发生密集的微小钙盐颗粒沉积。
3地方性氟骨症关节损害的X线征象
当1932年发现工业氟骨症和1937年发现地方性氟骨症时，人们只看见了患者的骨病变的X线改变，而没有注意到关节损害的X线征象。1946年，Lyth发现，氟骨症可伴有关节喙状突、鹰嘴突增生。1955年，Siddigui[5]注意到，氟骨症患者可有髋关节囊钙化和髋臼边缘唇状增生。1963年，Singh[6]和1969年Jolly[7]也见到了同样的改变。1963年，Kumar[8]指出，氟骨症患者可出现关节周围韧带钙化，脊柱、髋关节、骶髂关节可呈骨关节炎样改变。值得一提的是，1966年，西班牙巴塞罗那大学医学院的Soriano[9]研究了因饮用含高氟的酒而引起的氟骨症。在这些病例中他注意到，患者关节周围有粗大骨赘，关节边缘韧带钙化等改变。他最早将这种改变称为“氟性骨关节病”（fluoricostietis）。1979年，秦振琨等在吉林饮水型地氟病区发现，氟骨症患者可有关节增生、关节囊钙化和关节腔内游离体。髋关节、肘关节尤为多见。80年代初，国内多单位协作研究氟骨症各种X线征象。发现氟骨症的关节改变较多见，并认为燃煤污染病区这种改变更为明显（73％）。王云钊教授[11]指出，在诸多的关节改变中，肘关节改变有自身特点。其中，肘部肌腱附着处钙化、骨化表现特殊。一些作者还提出这些改变可作为氟骨症诊断、分型、分度指标。1982年，黄长青调查了低氟区、高氟区居民和氟骨症患者三组人群关节X线改变特点及检出率。结果发现，氟骨症患者可出现下列主要X线征象：关节边缘骨增生肥大；关节面下囊状骨吸收，关节面硬化、模糊，关节间隙陕窄，关节内游离体等。在各种改变中，以肘关节喙状突增生的检出率最高（83％）。但值得注意的是，氟骨症患者所具有的各种改变在自然人群（非氟骨症）中亦可见到，且具有较高的检出率。
4地方性氟骨症关节损害的流行病学临床意义
4.1关节症状体征的意义
4.1.1作为临床诊断、分度的指标：绝大多数氟中毒病人均有关节疼痛及功能障碍的表现。这些表现是确诊氟中毒的重要参考依据。由于高氟区居民受氟危害的程度及个体敏感性不同，临床表现也有区别。如仅有关节症状者为轻度病人，有关节功能障碍者则为中度病人，关节功能严重受限，劳动能力明显降低者则为重度病人。但关节疼痛症状与功能障碍等体征在氟骨症诊断、分度方面也有一定限制。如有人在低氟区调查发现，约6.5%～14.6%的人有慢性腰腿疼而非氟中毒所致[10]。另外，退行性、创伤性、老年性骨关节病、风湿及类风湿等多种疾病不仅可出现关节方面的症状，还可出现一些体征。这些都为仅依靠关节症状、体征来对氟中毒进行诊断、分度带来困难。
4.1.2作为病区确定与病区类型划分的指标：不论饮水型或燃煤污染型病区，都有大量腰腿等多关节疼痛和功能障碍的患者存在。这是确定地氟病区必不可少的条件。在已定的病区中，病人的严重程度及患病率是划定病区的重要指标，如仅有I度病人应定为轻病区，有中度病人可定为中病区，而重度病人在2％左右时，则应定为重病区。
4.1.3作为防治效果评价及病情监测指标：既然关节症状体征是地方性氟骨症的重要表现形式，那么在采取有效的预防和治疗措施后这些表现必然会出现变化。而没有采取防治措施或防治措施不够完善和有效的情况下，这些关节方面的症状体征则可能不变或加重。以往，在进行防治效果观察时广泛采用了这一指标。目前正在开展的地氟病监测工作中也采用了这一指标。
4.2关节组织病理学改变的意义为发病机制和基础研究提供了资料。对氟进入体内的作用部位、特点及致病机理和过程增加了了解。除此，这一结果对于有针对性地研究、探讨预防方法和治疗药物提供了资料。
4.3关节放射学结果的意义
4.3.1氟骨症关节损害X线表现的意义是个有争议的问题。有人认为，氟骨症表现出的关节X线征象与一般退行性关节病没有区别。也有人认为，关节改变具有特征性，且可作为氟骨症诊断、分型、分度的指标。
4.3.2在确定氟骨症关节改变的意义时有两个问题需要阐明，一是饮水型与燃煤污染型病区氟骨症的关节X线损害有无区别，二是关节改变特异性及实际价值如何。王云钊教授等[11]比较了三峡燃煤污染型与河北饮水型两类病区患者X线表现的异同。他们认为，燃煤污染病区患者肘关节的损害要比饮水型病区重。李明健[12]研究了湖北省内两类病区患者的关节改变，结果也显示燃煤污染病区患者的关节改变更重些。1996年，我们比较了吉林饮水型病区与贵州省燃煤污染病区氟骨症患者关节的X线表现。结果表明，在肘关节所见到的各种X线征象中，几乎所有改变饮水型病区患者的检出率均高于燃煤污染病区[13]。对这些相互矛盾的结果，我们认为是由于不同地区居民的生活习惯、劳作方式、地理条件、气候因素、营养水平以及抽样误差等多种因素造成的。
4.3.31990年，我们在对适氟区（饮水氟0.5～1.0
mg/L）的自然人群，高氟区（水氟1.1～7.3mg/L）的健康人及氟骨症患者的关节X线改变情况进行对比研究时发现，在上述三者中，均可见到关节退变改变。且随年龄增长检出率急剧增加。肘关节的改变是最引人注目的问题。当我们比较适氟区（1.0mg/L以下）的自然人群、高氟区（1.1mg/L以上）的正常人和氟骨症患者已有的肘关节X线征象时发现，氟骨症患者所表现出的8种X线征象在高氟区健康人和适氟区自然人群中均可见到[19]。这些结果说明，关节退变改变是自然人群中常见的X线征象，年龄、劳损等是造成关节改变的重要因素，而过量氟化物仅是关节病变的原因之一。
4.3.4张维信[14]、夏宝枢[15]、黄长青等[16]对少儿氟骨症进行X线研究时均未见到明显的关节损害。即使在极为严重的儿童氟骨症病例中关节改变也不明显，这一情况也强调出年龄因素在关节改变方面的作用。
4.3.5黄长青[18]对改水后成人氟骨症患者已有X线征象的变化连续追踪观察了8～10年。结果发现，去除高氟病因，减少过量氟的摄入后，氟骨症患者的骨病变多数减轻了，骨周改变亦有好转，唯有关节改变无一例好转，相反，随着时间的推移、年龄的增长，多数患者的关节改变在原有的基础上加重了，或出现了新的关节异常X线影像。
4.3.6黄长青等[18]还从另外角度对氟骨症关节病变进行了研究，追踪观察了不改水10～12年后的关节变化。结果表明，继续饮用高氟水10～12年后，患者原有的各种X线改变都加重了。骨质改变加重者40.0％，骨周加重者73.3％，关节改变加重的率最高为86.7％。这其中除有高氟的影响外，不能不使我们想到年龄、劳损等因素对关节改变的影响。
众所周知，关节退行性改变是一种常见的X线征象，病理学的研究显示，20岁以上的人便有关节软骨病损，30～40岁时可在X线片上见到增生改变[20]，60岁的人97％表现为严重的关节病。我们的研究表明，这种改变是自然人群中常见的改变。
5结论
氟骨症伴有的关节退变性改变是在疾病与自然状态下均可见到的X线征象，极易受到年龄、劳损、创伤等多种因素影响。所以，用于氟骨症诊断、分型、分度或作为防治效果评价指标都受到一定限制。试图正确确定高氟区内居住的个体的关节X线改变究系过量氟化物所致还是其它因素影响，或者具体确定这种改变中受氟化物影响造成的关节损害所占比重有多大，以及精确确定哪一部位或哪种征象对氟骨症有重要价值是困难的。
参考文献
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