性病和妇女生殖健康

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摘要：由于生物医学、行为和社会诸因素的影响，妇女生殖道性病在发展中国家很多群体中极为常见。如不早期发现和治疗，这些感染不仅可导致多种并发症和后遗症，严重危害妇女的身心健康，而且会影响胎儿和新生儿的健康和生存。因此，任何性病控制均应特别重视妇女生殖道感染的防治。

性传播疾病（sTD）不仅可促进人免疫缺陷病毒（hIV）的感染，而且如不治疗，特别是生育期妇女生殖道sTD的感染还可导致多种并发症和后遗症，有时是致命性后果和影响胎儿和新生儿的健康与生存[1]。现就生育期妇女生殖道sTD的流行现状、并发症和后遗症及防治对策综述如下。

一、妇女生殖道sTD流行现状

（一）影响流行因素[1-3]：发达和发展中国家妇女生殖道sTD感染和流行的危险因素在社会和行为方面是不同的。主要表现在：①发展中国家正处在社会转化时代，如城市化中新增人口常为单身青壮年，绝大多数为性活跃群体且受教育水平偏低。对包括sTD在内的很多疾病缺乏相应健康观念和信息，从而限制了采取预防措施[1，2]；②很多妇女的社会和经济地位使他们成为sTD的容易感染的群体。在不能达到经济独立时，她们在婚姻和性关系中与男性并非处于平等地位。此时女性性交年龄往往提前和多性伴，有时成为一些妇女仅有的生活手段[3]；③宗教、文化和社会风俗也与sTD的流行有关，如经期和产后禁欲可使他们的男伴寻求婚外性生活。高额彩礼可迫使男性婚姻推迟而导致婚前多性伴和嫖媢；④发展中国家妇女对卫生服务利用率不仅低于发达国家，也低于发展中国家的男性，加之很多生殖感染往往缺乏症状而延误早期治疗[1]。

（二）流行现状：有关sTD的流行资料主要来自发达国家，而发展中国家的资料常常既不完整也不准确，一般对男性的研究比对女性容易；对妓女的流行病学资料比一般群体更易获取；对非妓女群体的研究也主要来自产前和计划生育门诊、医院妇产科和sTD门诊，而对社区群体研究甚少，这些资料往往缺乏代表性。

就全球而言，发展中国家妇女sTD的流行率高于发达国家，非洲妇女sTD的流行率高于亚洲和拉丁美洲[4]。现发达国家sTD呈下降趋势，特别是梅毒和淋病下降最为明显，沙眼衣原体感染除某些国家外仍较高，特别是美国沙眼衣原体仍为妇女sTD主要病原体，而且不同区域和群体间存在明显差异。如黑人、城市中少数民族和青少年女性仍有较高流行率和发病率。在一项前瞻性计划生育门诊、sTD门诊和学校诊所12～19岁妇女调查中，沙眼衣原体感染率在771例首次就诊者中为24.1%，在复诊患者中为13.9%。29.1%的女至少有一次沙眼衣原体感染[5]。

发展中国家sTD的流行较为严重，特别是非洲估计约为发达国家的10倍[6]。1993年世界银行估计发展中国家15～44岁群体中sTD（不包括hIV）在妇女健康寿命丧失（healthlifeloss）中占第二位[3]。来自部分发展中国家计划生育和产前检查门诊的筛查显示[7-10]：sTD流行率为19%～63%；淋病为0.5％～66%；沙眼衣原体为3.1%～64%；阴道滴虫病为14%～24.7%；阴道念珠菌病为14%～30%；细菌性阴道病为13%。

巴比亚新几内亚社区群体调查显示201名农村妇女中，59%至少有一种sTD，其中淋病为1%，沙眼衣原体为26%，阴道滴虫病为46%。细菌性阴道病为9%[11]。乌干达56个社区5140名15～59岁妇女的调查显示淋病为1.5%，沙眼衣原体为2.4%，细胞性阴道病为50%，阴道滴虫病为23.8%[6]。高危人群特别是妓女中sTD的流行率明显高于计划生育门诊妇女，如南非一组145名妓女的筛查发现阴道滴虫病、阴道念珠菌病、淋病、沙眼衣原体和细胞性阴道病分别为41.3%、40.6%、14.3%、16.4%和71%[12]。应当指出，影响妇女生殖道sTD感染的因素极为复杂，不仅危险因素间而且不同病原体间的相互和交叉影响，决定了个体和群体中sTD的流行状况。

二、生殖道sTD的并发症和后遗症

（一）盆腔炎：盆腔炎是妇女下生殖道sTD感染的最常见并发症，约点妇女所有盆腔炎病因的60%～70%。在发达国家随着对sTD的控制，与sTD相关的盆腔炎特别是淋病性盆腔炎已明显下降。如挪威在过去10年中下降了80%；瑞典一城市医院25年病例分析显示淋病性盆炎从1970年的42%下降到1980年后的0，沙眼底衣原体性盆腔炎也有大幅度下降[13]。美国沙眼衣原体性盆腔为有增加趋势，盆腔炎年患者数约为100万。发展中国家盆腔为的流行率不明，据估计非洲盆腔炎年发病率为360/10万。埃塞俄比亚对计划生育门诊和妇科门诊的临床检查发现43%的妇女有盆腔炎[9]。巴比亚新几内亚农村社区妇女盆腔炎的临床诊断率为14%[11]。牙买加私立诊所女性sTD患者临床检查40%提示有盆腔炎[14]。虽然临床诊断盆腔炎的准确性仅有60%，但以上数字仍提示在妇女生殖道sTD流行地区和国家，盆腔炎仍是生育期妇女的常见病。

除社会和行为因素外，不同病原体所致盆腔炎的频率也不同，如淋病性宫颈炎如不治疗发生盆腔炎的可能性为10%～20%，沙眼衣原体为8%～10%。如在感染情况下进行人工流产或应用子宫内避孕工具则可增加发生盆腔炎的机率[1]。与淋病相比，沙眼衣原体感染对盆腔炎的影响更大，因为沙眼衣原体感染率远高于淋病且更趋向于无症状而导致延迟就医。

（二）不孕症：不孕症是盆腔炎的重要并发症，患有盆腔炎妇女发生不孕症的危险比无盆腔炎妇女高6～10倍。发达和发展中国家的资料均显示不孕症妇女中有盆腔炎病史者明显高于有生育力妇女。wHO估计全球有6000万到8000对夫妻患有不孕症，特别是非洲撒哈拉地区为世界不孕症最高发地区，约为2.6%～32%，其中多数为sTD所致[15]。

影响盆腔炎后不孕症的因素有盆腔炎的发作频率。一组1282例妇女中，1次、2次和2次以上盆腔炎发作不孕症发生率几乎呈倍数增加关系[16]。炎症程度、发病年龄和病原体的致病性也与盆腔炎后不孕症的发生有关。因此，控制下生殖道sTD对预防和减少盆腔炎后不孕症有重要作用[17]。

（三）异位妊娠：异位妊娠是盆腔炎的致命性并发症。法国15家妇幼保健院624例异位妊娠患者的多因素分析显示既往sTD和盆腔炎病史是异位妊娠的重要因素，其中沙眼衣原体感染与异位妊娠关系最为明显[18]。与不孕症一样，与sTD相关的炎症后异位妊娠和因异位妊娠所致的死亡率在发展中国家远于发达国家。如牙买加异位妊娠从1981年到1983年已成为孕妇死亡第三主因[1]。

（四）产后感染：产后子宫内膜炎亦为下生殖道上行性感染结果，在美国产后子宫内膜炎发生率占阴道产妇女的1%～7%，剖腹产妇女的20%～65%。在发展中国家产后子宫内膜炎仍为产后疾患和死亡的重要原因。肯尼亚一项研究表明产后子宫内膜炎为20.3%，主要病原体是淋病和沙眼衣原体。

（五）对妊娠的不良影响：妇女生殖道sTD感染发生于妊娠时，不仅影响孕妇，也影响其未出生的胎儿和新生儿。

1．自发性流产和死胎：有关生殖道sTD与自发性流产和死胎的报告甚少，发达国家研究表明自发性流产主要与淋病、支原体或单纯疱疹病毒感染有关，而死胎更常见于梅毒、沙眼衣原体和巨细胞病毒（cMV）感染。

2．低体重儿：低体重儿是指新生儿体重低于2500g，主要是由于子宫内胎儿生长延迟或早产或两者共同作用的结果。现有资料表明沙眼衣原体和cMV感染可导致子宫内胎儿生长延迟和早产，而细菌性阴道病[19]、阴道滴虫病[20]、支原体、淋病、梅毒和疱疹病毒感染可促发早产。低体重儿的死亡率可高达70%。因此，妇女下生殖道sTD感染对新生儿的存活率有重要影响。

3．先天性感染：胎儿先天性和生产期感染是患有sTD妊娠妇女的又一不良后果，其严重性因病种不同而异，据报告淋病的垂直感染率为30%～50%，沙眼衣原体为25%～30%，急性原发性疱疹为50%～80%，梅毒和原发cMV为40%[1]。

新生儿眼炎可造成失明，该症的发生频率取决于产妇生殖道淋病和沙眼衣原体的流行率及预防措施。此外，新生儿的感染还可造成感染扩散，如脑膜炎、关节炎及脓毒血症[1]。

三、妇女生殖道sTD控制对策

健康教育以避免或减少sTD感染的危险性是任何sTD控制项目的基本内容。其次应致力促进正确求医行为，使有症状妇女尽早得到诊断和治疗。性伴追踪也是花费较少和较为有用的预防妇女姓殖道sTD再感染和减少并发症和后遗症的方法[21]。

对任何妇女生殖道sTD控制项目均应在考虑诊断所需的实验设备和方法、资源投入、人培训和药品供应后，才有可能设计诊断和治疗方案。对各种sTD流行程度和病原体对药物的敏感性资料也是必需的。wHO推荐的妇女阴道分泌物流程图必须结合本地区的上述资料加以修订。但遗憾的是目前多数临床病征评价研究显示其敏感性、特异性和阳性预测值均偏低，特别是对计划生育门诊无症状妇女不能进行病征处理[22]。

在无任何检查和实验条件下，治疗可能必须完全依靠病史和当地各种sTD病原体的流行情况而定。对诉有阴道分泌物的妇女，首先要考虑采用针对淋病和沙眼衣原体感染及细菌性阴道病病原体治疗，因为这些病原体有较高上行性感染率和导致盆腔炎的可能性。

具备简单实验设备如显微镜将有助于提高诊断的准确性。在发达国家，阴道分泌物涂片检查与培养法相比，对滴虫病正确诊断为65%～70%，对念珠菌的正确诊断率为85%；宫颈取材革兰染色涂片与培养法相比，对淋现感染的正确率为60%。

对具有相应实验室设备的医疗机构，上述简单试验辅以培养、单克隆抗体或酶免疫试验可进一步提高诊断的可靠性。宫颈标本或长时间不排尿后的首次尿。dNA扩增（pCR）对淋病和沙眼衣原体感染与培养法相比具有敏感性高和快速的特点，特异性也在可接受性范围内[23]，但需有较可靠的试剂和严格操作程序和条件。

对孕妇人工流产或使用宫内节育器（iUD）妇女也可考虑到单剂量或24小时疗程预防服药，这种预防性服药花费不多，极少副作用，并对医源性感染有预防作用。这种预防方法所采用的药物需依本地区sTD病原体的流行率和对药物敏感性而定。一项用多烯环素预防用药的双盲对照试验结果表明，服药组盆腔炎发病率和因iUD相关症状复诊率比对照组降低了31%。对行刮宫术妇女采用预防服药可减少术后感染40%～50%。对无症状妇女的筛查项目是控制妇女生殖道sTD感染的重要方法[24]。对淋病和沙眼衣原体感染的筛查近来报告较多，但敏感的筛查标准往往取决于不同群体的危险因素和sTD的流行率。一个好的筛查标准要有较高的阳性预测值。当然，物力和人力资源投入的多少也将影响筛查的范围。

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