脑卒中多器官衰竭证治

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【摘要】根据中医传统理论阐述了脑卒中多器官衰竭之病因、病机，诊断、辨证要点，急救处理原则和分型证治规律。揭示中医药治疗有独特的优势。

【关键词】脑卒中多器官衰竭病因病机辨证施治

脑卒中多器官衰竭（Mutiplcorganfanfailure,MOF），多属中医“中风变证”范畴，是造成或促使卒中死亡的主要原因之一（据文献报道占52.17%）。“病之大而且重莫过于此者”。充分发挥中医药优势，防止MOF发生，是降低中风病死率的有效途径，亦是当前临床研究所面临的重大难题。

1病因病机

本病多因高龄之人，积虚弥年；罹胸痹、眩晕、喘嗽、消渴等内伤积损，受病已久，复因饮食劳倦七情所伤，以致脏腑气偏，阴阳失调，气血错乱，瘀痰风火直冲犯脑，阻闭心神清窍，遂发为卒中。因卒中而内风旋动不已，再伤五脏精血，脏腑功能衰退与宿疾并存，互为因果，形成恶性循环，致使心肺血气无主、肝肾精血消尽，脾胃生化告竭，真元为之耗亡，阴阳不相维系，而证见五脏虚衰欲绝的危候。

肾为一身之根本，肝系脏腑十二经气化之总司，心乃五脏之君主，“主不明则十二官危”，故卒中后因心肝肾精血的再损，易于出现“内干五脏”“五脏皆有风”之多器官（脏腑）衰竭证候。临证或因内闭气血、灼阴耗气而戴阳厥脱；或风火相煽、屡犯清窍而昏搐不止；或心肾阳衰而肢肿心悸；或肺肾衰惫息微而喘；或脾肾虚衰呕逆尿闭；或脾胃衰败呃逆不已；或风火迫血吐呕便血而亡血；或津亏液燥消渴风动。如是变证蜂起，危殆立至。

总之，其病位虽然在脑，但涉及诸脏，以多个脏腑（器官）功能衰竭并见为其证候特点，病理性质总属虚证，即使偶挟实候，亦属虚多实少，虚实夹杂。

2辨病诊断

2.1临床表现特点猝然昏仆，僻不遂，继而或见面赤肢厥、腹背灼热；或肢肿惊悸；或鱼口呼吸、息微而喘；或呃逆、呕恶、尿闭；或抽搐不止；或吐衄便血；或烦渴饮饮、尿如脂膏。舌淡或干红，或舌紫而萎。脉细弱或沉微或微细欲绝。

2.2发病特点急性起病，好发年龄多在6旬以上，病情进展稍暂，具有可预测性。多在卒中3天左右继发，发生率与合并之宿疾关系密切。

2.3病因病机特点由于高龄体衰，饮食劳倦，七情所伤，心肺肝肾宿疾不已等诸多因素，导致脏腑阴阳失调，气血逆乱于脑，复因内风旋动不已，痰瘀风火肆虐，再损五脏真气，脏腑虚衰与宿疾互为因果，终致五脏虚衰欲绝之危候。其病属虚，间或虚实夹杂。

2.4诱因卒中是导致脏腑衰竭的直接因素。宿疾，中风后失治、误治或过用药石乃其相关因素。

2.5实验室检查CT、心电图、脑脊液、肾功、肝功、血糖、X线片、血气分析等，有助于微观明确衰竭的器官。

3辨证要点

3.1询病史病史资料是辨证的重要依据。应特别注意患者的既往史，收集有否眩晕、胸痹、心痛、消渴、喘嗽等慢性病史，以尽早预测可能发生衰竭的脏腑（器官）。现病史中，在详询中风主要见症的同时，应特别询问有否抽搐、出血、呃逆、戴阳等征兆。

3.2察危兆当察口眼开合以别轻重，涎沫有无以明证治。《管见大全良方》说：“若眼闭口开、手足不收、自汗如珠如油，发直吐沫，面赤如妆，鱼口气粗，咽口涎响似水鸡声或如拽锯、声如鼾睡或时长嘘，摇头上窜，喷药闷乱，目瞪直视，头面青黑，六脉急疾大数，脉迟缓，倘有一证，皆不可治也。”这些不治证候群，即是多脏腑衰竭的危候。《医林绳墨》亦有“口不能言者为心绝，唇吻手撒者为脾绝，眼合直视者为肝绝，遗尿而黑者为肾绝，鼾睡自汗者为肺绝。”之五脏绝兆的论述，可警世人。

3.3辨顺逆严密观察病情变化以判断病势的顺逆。如神志不清转清醒者为顺，反之为逆；抽搐短暂即止为顺，持续不已为逆；手足由逆冷转温者为顺，反之为逆；见戴阳、出血者为逆，反之为顺；有胃气能食者为顺，无胃气呕呃者为逆；“凡暴病脉来浮洪数实者为顺，久病脉来微缓软弱者为顺。若新病而沉微细弱，久病而浮洪数实者，皆为逆也。凡脉证贵乎相合。”《景岳全书》一旦病势逆转，多示病情深重，预后极差。

4急救纲要

4.1回阳救脱心脉灵注射液20～40ml加入5％GS250～500ml静脉滴注，每日1～2次。或参附针、参麦针、丹参针各20ml加入5％GS交替滴注或推注。

4.2醒脑开窍清开灵40ml加5％GS250～500ml静脉滴注，每日2次。或通脉舒络液250ml静脉滴注，每日1～2次。

4.3熄风止痉鼻饲或口服紫雪丹、止痉散或猴枣散。

4.4纳气定喘注射蟾力苏针，内服六神丸或苏合香丸或黑锡丹。

4.5宁络止血三黄泻心汤200～500ml冰冻灌胃。金不换注射液40ml加10％GS500ml静脉滴注。

5辨证论治

5.1阴竭戴阳昏聩不语，面赤，目陷口张，自汗热粘，气息微弱，腹背骤然灼热而四肢发凉及至手足厥逆，脉虚数或突然脉大无根。法当育阴潜阳固脱。拟三甲复脉汤化裁：西洋参10g,山茱萸、牡蛎、麦冬各30g,生地黄、五味子各15g,鳖甲、龟版、炙甘草各12g。俟阴气渐复，速投地黄饮子救阴助阳以济水火。

5.2心肾阳衰神昏惊悸、喘咳气急痰涌，咳吐粉红色泡沫痰，汗出肢冷，下肢水肿，唇甲青紫，舌暗红，脉细促或结代。急当温补心肾、化瘀行水。予万年青总甙1～2ml肌注，或参附青针20ml加50％GS20ml静脉缓推。拟强心汤（自拟方）红人参、赤芍药各15g,制附片、黄芪、葶苈子各30g,香加皮、白术各10g,茯苓、猪苓各20g,水煎，频服。唇甲紫绀甚者加益母草、泽兰各30g,水蛭10g以化瘀利水。

5.3肺肾衰惫鱼口呼吸，息微而喘声如鼾睡，时或长嘘，喉中痰鸣，自汗肢冷，浮肿，面色黧黑，小便清长或失禁，舌淡，脉微细。法宜补益肺肾、纳气定喘。投全真益气汤化裁人参、制附片、五味子、白术各10g,麦冬、熟地黄、淫羊藿各15g,蛤蚧一对，黑锡丹送服。舌下含化六神丸10～30粒，超声雾化吸入鲜竹沥水、桔梗、蟾酥液。痰涎涌盛者可用涤痰汤加减治之。

5.4脾肾虚衰头面青黑，咽中涎鸣、呕逆，尿少或尿闭或尿频刺涩，面浮身肿，手撒遗尿，少气便溏，舌淡有齿痕，脉沉细弱。治当健脾滋肾。予肾衰方（自拟方）：人参、大黄、山茱萸各10g,冬虫夏草6g,赤芍药、白术、僵蚕各15g,茯苓30g,制附片20g。尿闭呕逆者投大黄、槐花各15g,桂枝10g,黄芪30g,浓煎100ml保留灌肠。

5.5脾胃衰败呃逆频频，腹满恶食，喷药闷乱，唇吻手撒，四肢不温，少气息微，面色萎黄或白光白，舌淡，脉细弱。治宜补脾养胃，降逆平呃。拟附子理中汤合丁香柿蒂汤化裁：人参、制附片各15g,白术、茯苓各20g,半夏25g,干姜10g,丁香、柿蒂各6g,甘草3g。偏阴虚者予益胃汤。针刺内关、膈俞、足三里、中脘、太冲以平呃。

5.6气衰血脱吐衄便血甚则紫红，面色唇甲惨白，冷汗淋漓，四肢厥冷，尿少，神志恍惚或昏迷，舌淡，脉细数无力或微细欲绝。急宜补气摄血、回阳固脱。投益气摄血固脱汤（自拟方）：人参、黄芪、苎麻根各30g,阿胶、制附片各10g,麦冬20g,五味子15g煎汤，顿服。或云南白药、三七粉内窥镜下局部止血。予大黄、乌梅各30g,芒硝15g,煎汤100ml灌肠，以清除肠道瘀血。

5.7肝风内动口噤齿介齿，项背强直，甚至角弓反张，手足抽搐，痰涎壅盛，神志昏蒙，脉弦滑数或弦细数。治宜熄风止痉。拟潜阳熄风汤（自拟方）：生龙骨、牡蛎、钩藤，全瓜蒌各30g,龟版、白芍药、菊花各18g,生地黄、麦冬、玄参各15g,浙贝母10g,羚羊角粉0.5g（冲）。抽搐甚者加全蝎、蜈蚣。

5.8津亏液燥目瞪直视，头眩耳聋，多饮多食多尿，尿如米泔，心中忺憺憺大动，手指蠕动，脉沉细数或虚大。法当滋阴救液。投玉液地黄汤（自拟方）：天花粉、知母、茯苓、玄参、五味子各30g,生地、黄芪、淮山各15g,山茱萸10g。动风者合三甲复脉汤化裁。