急性子宫内翻
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【摘要】目的报道3例急性子宫内翻。方法回顾性分析了3例急性子宫内翻病人的临床资料，结合文献讨论此病的发病情况以及诊治方法。结果3例病人均经临床及病理学证实。随访1～3年未见复发。结论急性子宫内翻的诊断并不困难，关键在预防。
【关键词】急性子宫内翻
【Abstract】ObjectiveTopresent3casesofactutepuerperalinversionoftheuterus.MethodsTheclinicalpathologicalmanifestation,diagnosisandtreatmentof3casesofactutepuerperalinversionoftheuteruswerereviewed.ResultsUterusresectionwasundertakenintwoandthediagaosiswasassessedonpathologicalstudy.Allthe3patientshavebeeningoodconditionon1～3yearsoffollowup.ConclusionDiagnosisoftheactutepuerperalinversionoftheuterusisundifficult,preventionisthemostimportant.
【Keywords】acute;inversionoftheuterus
子宫内翻是指子宫底部向子宫腔内陷入，子宫内膜向外翻出的一种疾病，是临床十分罕见而严重的产科并发症之一，一旦发生即出现出血及休克，常可在短时间内死亡，对产妇的健康威胁极大。我院自2004年1月以来，共收治3例，均经临床及病理学证实，现结合相关资料复习报告如下。
1病例介绍
例1，患者，28岁，农民，因“G1P1足月孕产后出血并阴道脱出一肿物2h”于2004年1月20日9：00急诊入院。病人于入院前2h在家分娩，娩出一重约3000g活男婴，产后0.5h胎盘未娩出，伴有出血，量约500ml，接生员遂按压下腹部，用力牵拉脐带致子宫翻出，试图还纳失败，故急转我院。入院查体：T37.1℃，P112次/min，R24次/min，BP68/40mmHg，重度贫血貌，神清神差，被动体位，抬入病房，心肺无异常发现，腹平、软，宫底未扪及，下腹部压痛，双下肢不浮肿，病理征未引出。妇检：外阴有血迹及血液流出，阴道口可见裸露脐带及暗红色肿物，周围环绕宫颈。急查血常规：HGB52g/L，RBC1.52×1012/L，WBC15.4×109/L，N0.78，L0.22。入院诊断：（1）G1P1足月孕产后出血并失血性休克；（2）急性子宫内翻；（3）胎盘滞留。入院后立即予以快速输液、输血、抗休克治疗，病情稍稳定后，于床旁异丙酚静脉复合麻醉后手取胎盘，徒手复位成功，阴道内填塞长纱条压迫，复位后子宫收缩可，宫底脐下1指，术后予以止血、抗炎、缩宫、对症治疗，24h后轻柔取出填塞纱条，1周后痊愈出院，经随访42天，恢复正常。
例2，患者，20岁，农民，主因“G1P1足月孕产后阴道大出血14h”于2005年12月2日0：40急诊入院。病人于入院前14h在家经赤脚医生助产娩出一活男婴，产后胎盘滞留，行了人工牵拉剥离胎盘术，随之阴道掉出一肿物，病人恶心、呕吐、面色苍白、大汗淋漓，出血约2000ml，急呼120，120到达后立即予以输血、输液、抗休克治疗，经检查考虑为“急性子宫内翻”，立即予以手法复位，但未能成功，后急转我院。入院查体：T36.0℃，P148次/min，R30次/min，BP58/34mmHg，重度贫血貌，表情淡漠，被动体位，抬入病房，心肺（-），腹平、软，下腹部未扪及宫底，子宫轮廓不清，脐耻之间压痛，双下肢不浮肿，病理征未引出。妇检：外阴有血迹，会阴Ⅱ°撕伤，阴道畅，未见宫颈外口，阴道口可见一约18cm×16cm×8cm暗褐色包块，宫颈环挛缩水肿。急诊血常规示：HGB42g/L，RBC1.32×1012/L，WBC25.9×109/L，N0.89，L0.11，血生化及出凝血时间基本正常。入院诊断：（1）G1P140+2周孕产后出血并失血性休克。（2）急性子宫内翻。由于子宫内翻时间长，感染重，经阴道复位困难，遂一边积极抢救休克，一边积极准备手术。而后在全麻下急诊行了子宫次全切除术。术中见：腹腔内有淡黄色渗液约300ml，子宫底部凹陷突向阴道。子宫前后壁呈紫黑色，收缩乏力，双附件（-）。术后恢复较好。病检报告：子宫内膜出血、炎性坏死，子宫肌层水肿伴大量淋巴细胞浸润，宫颈口可见蜕膜样组织。7天后痊愈出院，经随访至今身体健康。
例3，患者，27岁，农民，主因“G2P2足月孕产后阴道大出血伴脱出一肿物6h”于2006年4月5日12：45急诊入院。病人因第二胎足月孕于6h前在家顺产一活女婴，产后胎盘滞留，遂请当地赤脚医生牵引胎盘，随之阴道脱出一肿物并伴大量出血，血如泉涌，量约3000ml，病人感剧烈腹痛，大汗淋漓，面色苍白，立即送到当地乡卫生院，给予输液后急呼120，由于病情危重，120急速转入我院。入院查体：体温不升，脉搏扪不清，R12次/min，BP0/0mmHg，昏迷，被动体位，抬入病房，双瞳孔散大直径约5mm，光反射减弱，颈软，心率158次/min，心音较弱，双肺呼吸音清晰，腹平、软，宫底扪不清，双下肢不浮肿，病理反射未引出。妇检：外阴已婚已产式，会阴有一长约3cm裂口，浅Ⅱ°撕裂伤，阴道脱出一肿物约30cm×25cm×20cm，包括胎盘及子宫，伴活动性出血，急诊血常规示：HGB43g/L，RBC1.45×1012/L，WBC27.9×109/L，N0.72，L0.28，血生化多项指标异常。入院诊断：（1）G2P2足月孕产后子宫内翻；（2）产后出血并失血性休克（失代偿期）。入院后立即快速组织施救，并反复向其丈夫交待病情的凶险性及预后，经抢救血压升至78/50mmHg左右，在全麻下行子宫次全切除术，术中见：子宫底凹陷，子宫收缩极度乏力，子宫呈紫黑色，双附件（-）。由于嵌顿较紧，助手严密消毒外阴及肿块后，帮助自阴道缓慢向上顶托，将子宫复位，复位后经热敷按摩子宫并肌壁注射缩宫素等措施处理后，子宫收缩仍极度乏力，故行子宫次全切术，手术顺利，历时约50min。术中补液约4000ml，输血约2400ml，术后生命体征波动大，无尿，予以速尿、甘露醇、利尿合剂、纠酸等处理并全院大会诊，术后5h仍一直无尿且病情进行性恶化，全身瘀点瘀斑出现，经抢救无效死亡。术后病检报告：子宫肌壁组织水肿并大量淋巴细胞浸润，子宫内膜炎性出血、坏死。
2讨论
2.1概况子宫内翻是一种十分罕见的产科并发症，Shan-Hosseini等（1989年）报道其发生率为1：6400次分娩［1］，Platt等（1981年）报道其发生率为1：2100次分娩［2］，国内涂孟桢（1993年）报道子宫内翻死亡率达62.5%［3］。近年来，随着医疗技术的不断发展和人们生活水平的提高，它的发病率和死亡率已明显下降，但由于边远贫困地区，交通不便，部分地区农民思想固步自封，缺乏专业的助产技术人员，这种疾病仍偶有发生，本组疾病均发生于距城较远的农村贫困地区。
子宫内翻按照发生的时间可分为急性子宫内翻、亚急性子宫内翻和慢性子宫内翻3种，按照其内翻程度又分为不完全子宫内翻、完全子宫内翻和子宫内翻脱垂。究其原因，子宫肌壁松弛与子宫颈扩张为最基本条件，多发生于第三产程处理不当，助产者用力压子宫或猛力牵拉脐带迫使未剥离的胎盘娩出，子宫底被拉出。本组3例均系此种情况，由于接产者经验不足，见到大量出血，便用力牵拉，想尽快娩出胎盘，结果适得其反。此外，子宫内翻的发生还可能与脐带过短或缠绕，先天性子宫发育不良，或产妇过度衰弱，产妇站立分娩等有关。
2.2临床表现及诊断子宫内翻后，因疼痛和出血常很快出现并迅速进入严重休克状态，休克与出血常不成比例。考虑子宫内翻时，腹部摸不到子宫，行双合诊时，可在耻骨后上方触到一杯口状凹陷，扪不到宫底，阴道检查发现阴道内有圆形肿物，质软、暗红、表面粗糙，沿着肿物根部可扪及宫颈环。
结合病史及体格检查，诊断一般不困难。
2.3防治
2.3.1预防由于本病死亡率较高，故应作好预防工作。（1）加强接生人员，尤其是基层接生人员的培训，做好边远贫困地区孕产妇的建卡保健工作，实行提前住院分娩。在接产时，做好第三产程的处理，是预防子宫内翻的重要措施。（2）胎儿娩出后，避免用力挤压子宫底或牵拉脐带。（3）正确指导产妇配合分娩，避免突然增加腹压的动作，禁止从腹部加压助产。
2.3.2治疗子宫内翻一旦诊断后应立即快速施救，当机立断，分秒必争，果断处理，尽量降低死亡率，应遵循：（1）在宫颈尚未收缩时立即手法复位，此时成功率较高，本组例1即是。（2）若胎盘未剥离，宜先复位，然后再剥离，否则血窦开放加重出血，若胎盘大部分剥离，或因胎盘附着使复位困难者，可先剥离胎盘。（3）复位前先实施麻醉及止痛药止痛，可减轻子宫神经刺激，避免加重休克，使宫颈放松，便于复位。（4）复位前避免使用宫缩剂，以免宫颈收缩给复位造成困难。（5）如果手法复位失败，可经阴道切开宫颈复位，或经腹复位，必要时快速行子宫次全或全切术，力争挽救病人生命［4］。
【参考文献】
1Shan-HosseiniR,EvrandJR.Puerperaluterineinversion.ObstetGynecol,1989,73:567-570.
2PlattL,DruzinM.Acutepuerperalinversionoftheuterus.AmJObstetGynecol,1981,141:187-190.
3王长丽，牛秀敏.产科急症病例精编.济南：山东科学技术出版社，2001，284-288.
4庄依亮，李笑天.病理产科学.北京：人民卫生出版社，2003，675-678.
