肿瘤治疗观念
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【摘要】目的强调肿瘤综合治疗的重要性，从而进一步提高临床治疗疗效。方法运用系统观的方法论原则，对临床肿瘤发展治疗进行探讨和论述。结果与结论实现肿瘤治疗方案优化组合，拟个体化综合治疗方案，是今后肿瘤治疗的理想方法。
【关键词】系统观肿瘤综合治疗
肿瘤是机体中正常细胞在不同始动与促进因素长期作用下,所产生的增生与异常分化形成的新生物。随着疾病谱的改变，肿瘤已成为目前导致死亡的常见原因之一，随着现代科学技术的发展和突飞猛进，给科学技术方法研究带来革命性变化，肿瘤逐渐地被看成为一种全身性疾?S纱硕矗琢鲋瘟乒勰畋惴⑸嗣飨缘淖颍琢鲎酆现瘟葡低彻塾υ硕＜创酉低彻鄣慕嵌雀莶∪说幕遄纯霾±聿∑谟敕⒄骨魇?有计划地、合理地综合应用现有的各种治疗手段,以期较大幅度地提高病人的生存率,改善病人的生存质量。
1肿瘤发生、发展的系统观
所谓系统是指若干要素按一定的结构相互联系组成具有特定的功能的有机整体，而这个整体本身又是它所从属的一个更大系统的一个组成部分。系统科学的观点，就是要求把研究对象视为系统，把事物的普遍联系和永恒运动看成一个整体过程，全面的把握和控制，综合的探索系统中要素与要素、要素与系统、系统与环境、系统与系统的相互作用和变化规律，把握住对象的内环境与外环境的关系，以便有效地认识和改造对象［1］。任何系统都是开放的系统，每一个系统的存在都有整体性、层次性及动态平衡性等基本特征。一个生物学意义上的人，也完全可以看成是一个开放系统。这一系统本身就由各个子系统（循环、呼吸、消化等系统）组成，各系统之间并非独立存在，有相互影响、相互制约的作用关系，这一大系统和外界进行不断的物质和能量的交换，借以维持自身的稳态，达到功能的最优化，即生存质量最佳化。所以有学者认为：决定疾病发生发展的，不仅仅在于器官、组织、细胞、基因等各种要素的性能，更重要的是要素和要素之间，系统和环境之间的相互联系和作用，考察疾病的本质，必须把注意和焦点放在相互联系和相互作用上［2］。上述说法就是从系统水平进行考察，而不同局限于单个细胞或基因的功能行为。那么，在肿瘤的发生学上，是否肯定“基因决定论”的观点呢？近几年的研究提出，细胞基因的缺失、突变等导致的细胞生长失控、恶变是发生肿瘤的主要机制。从分子水平看，肿瘤的病因主要有癌基因的激活和抑癌基因的失活，细胞周期调控基因的改变，前者是发病的基础，并通过后者发挥作用。但对于这么一个子系统（核酸系统）的考察，并不能完全解释肿瘤的发生。核酸系统之间，核酸与蛋白质系统之间，核酸与神经-内分泌系统之间，核酸与内、外环境之间均存在着千丝万缕的联系。癌基因的激活和抑癌基因的失活并不会无缘无故发生，研究已表明，肿瘤的发生和发展是一个多基因、多步骤、多因素的渐进过程。环境污染致癌因素的刺激，化学致癌因素如苯、氯霉素、亚硝酸胺的影响，物理致癌因素，肿瘤的病毒病因，其他如人体内分泌失调、遗传、慢性刺激和创伤均可致瘤。而且单因基因突变而产生的肿瘤细胞也未必能发展成肿瘤，在人体这样一个复杂的系统中，神经-内分泌-免疫等内环境随时进行警惕的监视，只有整个大系统紊乱，监视功能障碍，肿瘤细胞才能逃脱系统监视，才能进一步发展。而真正发展到器官的癌变，往往要经历数年甚至几十年的时间，因为一旦系统的功能恢复正常，肿瘤细胞可被机体清除，只有在内外环境的反复作用下，机体各系统功能的紊乱无法再协调一致，才使得肿瘤得以发展甚至转移。综上所述，肿瘤的发生和发展并非“基因决定论”可以完全解决，相反的，只有从系统的整体的水平去考察外界环境和机体的作用，机体自身各个子系统的相互作用，每个子系统内部各要素的相互关系，才能很好地认识其病因和发病机制。
2系统方法论原则对肿瘤治疗的思路指导
进入20世纪之后，医学渐渐进入理性阶段。随着对肿瘤本质认识的不断深入，更由于肿瘤局部治疗方法的停滞不前，局部治疗后预后不佳，使更多的学者意识到局部治疗的弊端。20世纪80年代，恶性肿瘤的治疗方式有手术、放疗、化疗、生物治疗，其中以根治性手术为主，对失去手术机会的中晚期恶性肿瘤只通过单一的放疗或化疗来延长生存期，有效率低，易于复发，治疗手段单一。80年代后期，由于化疗药物的不断推陈出新，肿瘤学理论的不断完善，化疗的地位日益被重视，发展了诱导化疗、术后化疗、放化疗、热化疗等各种综合治疗模式，手术方式也由根治性手术向保守性手术、保留器官功能方向发展，因此，21世纪的肿瘤治疗更注重强调根据病人的身体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度的提高治愈率，改善病人的生活质量，肿瘤治疗观念由此发生了根本性的转变，肿瘤综合治疗应运而生［3］。所谓肿瘤综合治疗是指：根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型，侵犯范围（病期）和发展趋势，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，制定个体化治疗方案，以期大幅度地提高治愈率，改善病人的生存质量［4］。可以说，肿瘤治疗学研究显示出多学科的合作与补充，肿瘤的治疗也已进入综合治疗的时代。按照系统论整体性原理来讲即系统论中各组分相加的和大于各组分的代数和。恶性肿瘤综合治疗个体化的决策，将手术、化疗、放疗、中医中药治疗及生物基因治疗，依照不同病例特点，进行有机组合，以期达到最佳的治疗效果［5］。但它不是将各种治疗手段的简单叠加或随意轮番应用，孰先孰后，孰轻孰重，均要因人而异，要经过多学科的充分讨论协商后决定。在决策过程中，既要注意尽量避免盲目一味强调某一学科在肿瘤治疗中的重要性和单一治疗方法在肿瘤治疗中的过分扩大应用，又要注意各个学科之间的密切合作，相互配合，互补应用，共同来承担对患者的综合治疗。这就要求无论是哪一个学科的医生，都要做到不仅能够了解自己本学科治疗手段的特点和不足，还要了解其他相关学科治疗手段的特点和不足，真正做到心中有数。要能够善于应用其他相关学科的成果和特长来对自己本学科的治疗加以充实、完善和提高。特别是在科学技术迅猛发展和技术更新速度不断加快的今天，及时了解并掌握专业技术的发展动态和引进先进技术并加以应用与创新，以跟上时代和科技发展的步伐。当前，越来越多的肿瘤病人首诊时都选择到肿瘤内科，主要是因为肿瘤内科的医生能够善于接受和利用新的医学研究成果，以病人利益为重，改变过去谁先接诊谁收治的不规范医疗行为，在对肿瘤病人的诊断以及设计和规划总体治疗策略上起到了主导作用，不仅能够使肿瘤病人真正享受到现代肿瘤综合治疗模式与治疗方案个体化所带来的益处，而且也充分体现了社会的文明进步与人文关怀［6～13］。我们在临床工作中必须要按照医学伦理学“医乃仁术”和“循证医学”，谨慎、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合个人的专业技能和多年的临床经验，考虑病人的经济承受能力和意愿，并将此结合最优化的原则来作出具体的治疗决策。例如目前放化疗综合治疗的临床应用多集中于头颈部癌、食管癌、乳腺癌以及肺癌中，通过放化疗综合治疗所获得的较高的局控率和较晚发生远处转移，为我们提供了一条中晚期恶性肿瘤治疗的新途径。静脉化疗起到了全身治疗的目的－在于彻底清除微小转移灶，放疗作为一种局部治疗，二者联合应用的优点不言而喻，中晚期恶性肿瘤传统的单一治疗模式已远远不能适应目前临床要求，放化疗综合治疗不仅提高生存率，对延缓发生远处转移也显示出了不可比拟的优越性，尤其是同期放化疗的应用将中晚期恶性肿瘤的治疗带上一个新的台阶［14］。
随着分子生物学技术的发展，作为生物医学前沿的人类基因组计划研究步入实质性阶段，基因治疗肿瘤成为热门。基因治疗能否给人类带来巨大的革命，已成为现代医学大家的研究方向。所谓基因治疗是指把目的基因导入靶细胞和宿主体内，通过基因组合，成为宿主遗传物质的一部分，纠正错误的基因表达和基因表达的错误，以达到治疗的目的［15］。通常包括四方面的内容：基因修正-纠正缺陷基因的突变碱基序列；基因置换-由正常基因换掉疾病基因；基因修饰-将目的基因导入病变细胞的基因，其表达产物用以修饰缺陷基因导致的细胞功能异常，或使正常功能得以加强；基因失活-应用反义技术封闭不该表达的基因，以抑制有害基因，或直接抑制有害基因的表达。虽然就基因治疗的概念来说，体现的是分子水平的基本理论和原则，但其治疗的目的是为了抑制肿瘤的生长或达到逆转、杀死肿瘤细胞，所以在治疗过程中仍需考虑所作用的个体系统，如外界的环境因素，机体的内环境和免疫功能的影响等。因为将基因导入细胞，使正常基因得以表达，或使病变基因不表达，或诱导已有的肿瘤细胞分化、凋亡，都不是单单一个分子水平可以解决的。例如将反义基因导入细胞，以封闭有害基因的表达，在体外实验中，所要观察的指标限于细胞水平，如基因转染的百分率，对肿瘤细胞生长和抑制率等。但一旦进入体内实验阶段，就不能不考虑机体的整体性，如反义核苷酸对肿瘤细胞有抑制作用，那么对正常细胞或组织器官是否有毒性作用呢？在体内，在各种调节机制的作用下或各种核酸酶等水解酶的作用下，反义核苷酸是否能成功地进入细胞封闭有害基因呢？再如用逆转录病毒载体介导的基因转移有效性高并容易获得稳定表达，但这一插入突变是否会引起潜在的癌基因激活，从而又引发新的肿瘤呢？显然，在肿瘤的基因治疗的研究中，在体外细胞水平中有良好的效应，但进入机体系统中，其效果不一定良好，而且历史上也有基因治疗失败的例子。这正是因为人体是一个复杂的系统，各个子系统之间有复杂的相互关系，而肿瘤的发生和发展也并非由基因单独决定，如果单从基因这一方面去考虑，而忽略了治疗所处的整体环境，忽略了治疗应采取的整体措施，往往会导致实验的失败。任何对肿瘤疾病的治疗方法需经过人体内试验，要从系统和整体的水平观察治疗有效性和可能存在的副作用，肿瘤基因治疗也需遵循系统观点，用整体性、动态性、联系性的原理，达到最佳的预期效果。但在实际工作中，尚有许多疑难问题，对于这些问题解决离不开系统科学观的支持，我们不能忽视机体的整体性，不能用局限、部分、分子细胞水平来以偏概全，只有用系统的环境中解决这些难题，才会有实用价值和临床价值。所以从肿瘤的综合治疗可以看出，综合手术、化疗、放疗及生物基因治疗、中医中药治疗、内分泌治疗等手段，依据具体情况具体分析的原则，针对具体的病例，制订相应的个性化的治疗方案，最终达到最佳综合疗效，在某些领域已显示了令人鼓舞的前景。随着人类基因组计划的完成，人类表观基因组协会（humnanepigenomeconsortium,HEC）在2003年10月正式宣布开始实施人类表观基因组计划（humanepigenomeproiect,HEP），通过大规模检测人类基因组,基因组学研究进入一个新的阶段,也为解开生命奥秘及征服肿瘤等疾病带来了希望［16］。人类攻克癌症近在咫尺，但仍有很长的路要走，尚有不少难题有待在今后实践中予研究解决。让我们记住著名的系统科学家拉兹洛教授的话：“今天我们正目睹一场思维方式的转化：转向严谨精细而又整体的理论。这就是说：要构成拥有它们自己的性质和关系集成的集合体，按照同整体联系在一起的事实和事件来思考。”［17］。
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