再灌注心律失常中药治疗
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再灌注心律失常(reperfusionarrhythmias，RA)是指缺血心肌在部分或全部恢复血流灌注的过程中所发生的心律失常。急性心肌梗死（AMI）溶栓后梗塞血管再通，心肌重新获得灌流和氧供，可使透壁性AMI的病死率下降。但是心肌再灌注时活跃的氧自由基(O-、HO-和H202)暴发性产生，重新获得氧供的心肌受到氧自由基的额外损伤，可使心肌微血管损伤或细胞死亡、心肌顿抑、心电不稳定，产生RA，致病情复杂化［1,2］。RA是AMI再灌注疗法的主要并发症之一，也是缺血再灌注期患者猝死的原因之一。为了有效防范RA的发生，近年来国内外对RA的发生机制和药物防治进行了广泛的研究，其中中药治疗心肌缺血再灌注心律失常的研究取得较大进展。现综述如下。
1再灌注心律失常作用机制的研究现状
防治RA首先要搞清其作用机制，其发生机理复杂，主要观点有以下几种：
有学者认为：胞浆内钙超负荷与再灌注心律失常存在密切的关系。YukihikoYoshida［3］等用腺苷酸环化酶抑制剂潘生丁(Dipyridamole)做实验，得出潘生丁能保护和终止再灌注心律失常，所以cAMP诱导的触发活动可能导致再灌注心律失常的发生。
一些学者在研究缺血预处理的抗心律失常机制时，发现了缺血预处理的这种保护机制与其影响细胞连接蛋白43(Cx43)的去磷酸化作用、细胞裂隙间未磷酸化Cx43的积聚以及Cx43从细胞裂隙到细胞内的转移有关。它可延迟心肌细胞缝隙连接关闭和使邻接细胞分开，这有利于心肌细胞之间的传导，减少传导阻滞，因而可保护心肌，为防治RA研究提供了新的思路［4］。
其他一些原因，例如：Na+-H+交换活性加强、心肌细胞内游离脂肪酸增加、血小板激活因子释放增加、冠脉内皮的受损以及肾上腺素浓度升高等，对RA产生的影响也越来越受到重视［5］。
2中药抗再灌注心律失常的实验研究
目前，国内外众多学者采取不同方法，从不同侧面和层次对中药复方和单味药进行了大量实验研究，揭示了中药对抗RA的部分作用机制，取得了较多研究成果。
吴英等［6］用强心胶囊(丹参冰片、三七、地龙、水蛭)对大鼠心肌缺血再灌注模型进行实验，表明缺血40min，再灌注30min后强心胶囊(0.6g／kg·d)可明显减少室性早搏及室性心动过速发生率，降低心室颤动发生率，增加窦性恢复率，指出这与大鼠心肌组织SOD活性显著提高并减少MDA的生成有关。孙蓉等［7］用参葛胶囊(人参、葛根、黄连、麦冬等)对大鼠心脏缺血再灌注进行试验，发现参葛胶囊可明显对抗心肌缺血再灌注诱发的心律失常，其作用机制可能为:(1)减少膜磷脂降解，保护细胞膜系统完整性；(2)抑制Ca2+内流，降低细胞内Ca2+超负荷；(3)抗脂质过氧化等。孙学刚等［8］用定心方观察NO在大鼠缺血再灌注心律失常中的作用，结果NO升高时心律失常的发生减少，且定心方能增加心脏血中NO含量。认为NO与心律失常的发生呈负相关。定心方能通过增加血中NO含量而防治再灌注心律失常。睢大员等［9］建立心肌缺血再灌注模型，观察到刺五加叶皂苷(系从五加科植物刺五加叶中提取分离的总皂苷，ASS)能防止缺血再灌注室性心律失常的发生，缩短心律失常的维持时间，降低ST段抬高的程度。以上药物的作用机制主要与增强心肌组织的抗氧化酶活性，减少自由基及Ca2+超负荷对心肌的氧化损伤有关。魏品康等［10］益心饮（川桂枝、当归、党参、麦冬、炙甘草）对大鼠心脏缺血再灌注模型进行研究，对照组在冠脉结扎前10min静脉注入0.2ml左右生理盐水，复方丹参组与益心饮组冠脉结扎前10min均按18g生药／kg体重经静脉给药，在结扎冠脉造成心肌缺血6min后再灌注，对照组全部动物均发生室性心律失常，包括室性早搏、室性心动过速及心室颤动，复方丹参组和益心饮组与对照组在室性早搏、心室颤动的发生率，动物死亡率及窦性节律恢复时间的比较都存在着较大的差别，在室性早搏的发生率上复方丹参组、益心饮组与对照组比较差异有显著性(P<0.05)，认为益心饮抗再灌注心律失常可能与抑制钙超载的作用有关。蒋建刚等［11］在大鼠心肌缺血10min再灌注30min损伤模型上，发现甘草酸二铵(系甘草主要成分甘草次酸的衍生物，DG)能显著降低RA发生率及评分(P<0.01)。陈惠等［12］用大鼠心肌缺血再灌注模型，观察益母草注射液对再灌注心律失常的影响，结果益母草(0.8mg／100g体重)组心律失常发生率(20％)明显低于对照组(90％)(P<0.01)；心律失常持续时间(1.10±0.89)min明显短于对照组(12.10±2.26)min(P<0.01)，认为益母草注射液能明显降低大鼠缺血再灌注心律失常的发生率，这与益母草抑制脂质过氧化物，保护抗氧化酶系统，从而减轻氧自由基损伤有关。王朝阳等［13］用金香丹(延胡索、青木香、郁金、降香、丹参)对在体大鼠结扎冠状动脉及再松扎再灌注的动物模型进行研究，通过测定心肌组织中MDA的含量，血清中CK活性，记录30min内各组心律失常发生率，再灌注后15min及60min时ST段变化。结果显示金香丹能明显减少缺血再灌注引起心肌细胞酶、CK的释放，减轻心肌细胞损伤程度，减少MDA的产生，表明金香丹的作用机理可能与它抑制氧自由基的产生、抑制脂质过氧化的作用有关，减轻对心肌细胞膜的损害，维持细胞膜的正常通透性和完整性，减轻心肌的缺血状态，抑制了再灌注性的心律失常，而发挥对实验性心肌缺血再灌注心律失常的防护作用。安薇等［14］用平律复方(苦参、豆根、黄芩、麦冬、甘草、五味子、党参、射干)对冠脉结扎心肌缺血－再灌注心律失常大鼠进行实验研究结果表明，心肌缺血－再灌注时高能磷酸物质生成严重不足，心肌组织ATP水平较正常时降低了6O％，腺苷酸池(TAN)水平仅达到正常组的48％，Na+、K+-ATP酶、Mg2+-ATP酶、Ca2+－ATP酶活力均不同程度下降，而平律复方各剂量组心肌组织ATP、TAN水平和能量负荷值(EC)均显著高于模型组，此结果提示平律复方可能通过减慢能量物质的分解，改善心肌有氧代谢而发挥抗心肌缺血－再灌注心律失常的作用。
3中药抗再灌注心律失常的临床研究
为了探索防治心肌缺血－再灌注损伤所致心律失常有效而安全的药物，许多学者在动物实验的基础上继续探讨中药制剂对RA的临床疗效。徐洪国等［15］观察了稳心颗粒(党参、黄精、三七、琥珀、甘松)对老年急性心肌梗死再灌注心律失常的影响，对住院病人随机分为两组，治疗组45例，对照组39例，在常规治疗的基础上，治疗组入院时溶栓前即给予稳心颗粒2袋，温水冲服，后每次1袋(9g)，3次／d，4周为1个疗程。结果显示治疗组中的35例患者，再灌注时和灌注后心律失常的发生，包括加速性室性自主心律，LownⅡ级以上的室性期前收缩、室速及室颤的发生率明显低于对照组，二者差异有显著性(P<0.05)。提示稳心颗粒能降低再灌注心律失常的发生，尤其是能防止恶性心律失常的发作，从而进一步降低由恶性心律失常所致的病死率。秦林等［16］观察大剂量三七片治疗再灌注心律失常疗效，结果显示再灌注心律失常患者经大剂量三七片治疗2个疗程(14天)，总有效率为98.3%，其中临床痊愈率为76.3%，获得较为满意的治疗结果，与常规治疗组比较，差异具有显著性。三七治疗再灌注心律失常既能改善周围循环、增加心肌收缩、改善心功能、降低外周阻力、减慢心率、减少心肌耗氧量，又能增加冠状动脉血流量、提高缺血心肌电的稳定性及抗心律失常，延长缺血心肌存活时间等功效。黄瑞群等［17］利用中医药内外同治，治疗组在对照组治疗的基础上加服复脉汤(白参、炮附片、川连、苦参、绞股蓝等)，同时每天在左胸心前区外敷胸痹膏，结果发现，治疗组与对照组在多数类型心律失常发生率方面比较差异均有显著性。复脉汤益气振阳、气阴双补；胸痹膏外敷于心前区，直接作用于心脏，可扩张冠脉，改善血供，加速侧支循环的建立。两方相合，内外同治，从而提高疗效。席孟杰［18］观察了生脉注射液对AMI溶栓后再灌注损伤所致心律失常的防治作用，对住院患者54例(符合冠状动脉再通判断指标)，随机分为治疗组和对照组，治疗组在溶栓同时给予生脉注射液静点，结果表明，治疗组明显优于对照组(P<0.05)。同时，临床观察生脉注射液无不良反应，制剂具有安全性和稳定性，病人用后可改善住院期生存率和远期预后，提高生活质量，所以是防治急性心梗溶栓后再通致心律失常的理想药物
4展望
综上所述，RA的中药防治已显示出比较好的前景，而其在治疗心律失常方面具有辨证施治、毒副作用小等的独特优势，使得中药防治RA显示出良好的研究前景。但也存在一些不容忽视的问题：(1)中药仅对降低非致命性RA有效，而且降低幅度还不够大，对致命性RA(如VF)的防治效果尚不明显。(2)大规模心梗溶栓治疗研究证实，再灌注后严重室性心律失常极少见，与动物实验所见不同。人类再灌注通常是在数小时之后，此时再灌注引起室颤在动物试验亦少见；且与溶栓有关的再灌注是逐渐发生的，而动物实验的再灌注是突然的，实验证实血流逐渐恢复可明显减轻RA。(3)临床研究虽已逐步展开，但深层次、多中心、大样本的研究尚待进行，有关的临床疗效评价体系尚未确立，缺乏统一的标准，安全性也有待进一步证实。故应探索新的科学途径提高中药治疗RA的药效，从中西医结合角度阐明相关深层机制，充分发挥中医的优势，开发研制高效、安全的抗RA中药。
【参考文献】
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18席孟杰．生脉注射液防治再灌注损伤所致心律失常．医药论坛杂志，2003，24(14)：18.
