原发性三叉神经痛
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【摘要】从经络分布、肝脏生理功能及病机转变论述肝与三叉神经痛的关系，进而对其治法和方药配伍进行探讨。
【关键词】三叉神经痛；肝；辨证论治；中医药治疗
原发性三叉神经痛是指不表现有神经系统体征，单纯三叉神经分布区反复发作的短暂性剧烈疼痛。该病属中医“偏头风”“面痛”“面风痛”等病证范畴。临床上从肝进行辨证论治取得了较好疗效，现就此进行探讨。
1肝脏是原发性三叉神经痛发病的脏腑基础
1.1经络分布本病发病部位在颜面一侧之口－耳－鼻－眶区域，与少阳胆经及足阳明胃经在头面部的循行区域基本相似，而足厥阴肝经与胆、胃二经经气相通。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉…，挟胃，属肝、络胆”。故肝胆火盛，或肝肾阴虚，虚风内动，挟胃胆二经之气血随之升腾上逆，上扰面之清窍，流窜面之经络，引动络之伏邪而发为面痛。
1.2肝之生理功能肝以血为本，主藏血，以气为用，主疏泄,司气机的转输畅达。肝为气之枢，对血液的运行、津液的输布起调节作用。气与血相互为系，气为血之帅，血为气之母，血的运行无不受着气的影响。此外，气可化水，又可行水摄津，水液的升降输布全赖气机的升降出入。若肝的疏泄功能正常，气机条达血脉通畅，气血运行正常则百病不生。又“肝主身之筋膜”若因肝脏功能失常，致气血运行障碍、气滞血淤、痰浊内生，邪滞经脉，而致面部疼痛；或肝火上炎，气机不利，肝血不和，筋脉失养，不荣而痛。本病的根本在于经脉拘急、脉络闭阻或筋脉失养，是筋脉为病，故与肝有密切关系。
1.3风生木，肝为风木之脏原发性三叉神经痛以在发作间歇期如“常人”，若受到诱因刺激，可突发剧烈疼痛，短时则止为临床特点。其发病时作时止，遇触即发与“风善行而数变”的性状相似。肝为风木之脏，主升主动，主筋。《素问·至真要大论》言“诸风掉眩，皆属于肝”，“风在筋”“高巅之上，唯风可到”。原发性三叉神经痛无论在发病部位，还是发病特点均具有风的特性，而风主要责之于肝，因此本病发病责之于肝。
2风火痰淤虚是三叉神经痛发病的重要病机，其发生、演变与肝密切相关
2.1风火为本病基本病机并贯穿始终三叉神经痛实质是由于机体内气血失调、气血逆乱，酿生风火所致。《临证指南医案》曰：“内风乃体内阳气之变动”，王泰林在《西溪书屋夜话录》中指出“内风多从火出”，即火极动风。“气有余便是火”《证治准绳》有“面痛皆属于火，……暴痛多实”肝气郁结，郁而化火，或由阴虚阳亢，阳气升腾而化火，而引动肝风，风火相煽。发作间歇期，伏邪于内；发作时则暴显于外，亢盛于上。
2.2肝火旺盛，风火上炎平素性情乖戾，刚暴喜怒，郁怒伤肝，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，外风与肝火相煽，炎于面部。正如《临症指南医案·郁·华岫云按》“郁则气滞，气滞久则必化热”。故表现为患处剧痛阵作，怒则发作，面红目赤，口苦，舌苔黄，脉弦或弦数。
2.3痰淤为本病重要病机之一，又是加重本病使之缠绵难愈的重要因素肝气郁结，气不行血，血行不畅郁积于脉络，致脉络淤阻；或因肝失疏泄，肝气郁结化火，火灼津液，血液粘滞不畅，也可致淤。同时，肝郁则气机升降失常，或因郁怒过度，致气机紊乱，导致水液输布不利，水液停蓄而成痰。或肝失疏泄，肝气郁结化火，火灼津液，炼液为痰。痰淤作为单一因素即可引发或加重本病，但痰淤往往交互为患，既可因淤致痰，又可因痰致淤，形成痰淤相搏，痼结于颜面，使邪气留连，不易剔除。本病发病部位固定不移，痛有定处，舌暗有淤点、淤斑即是痰淤阻络之表现。
2.4局部阴血亏虚，络脉失养病机隐匿三叉神经痛多为局部为患，虽反复发作但对整体影响不大，患者阴阳虚实表现常与病程长短不相符。但发病伊始诸多伤阴耗液之因素已经存在：风易暗耗阴液，火易灼伤阴血；痰淤阻脉，不通不荣，脉络失养等，这些局部阴血亏虚的症状往往在发作时有强烈面痛，间歇期如常人的外在表现所掩盖，治疗时往往忽视局部阴血亏虚这一重要病机，延误治疗。《诸病源候论·头面风候》“头面风者，是体虚，诸阳经脉为风所乘也。”
2.5肝肾阴虚，肝风内动面痛日久，损伤正气，阴血愈亏。精血同源，肝肾同源，肝藏血，血虚日久则致肝肾阴虚，阴虚风动，虚火内扰，加之外在风火相煽于面部经络，则出现面部抽搐剧痛兼颧红，舌红少苔，脉象细数；肝为将军之官，体阴而用阳，阴不涵阳，虚风内动则显刚暴之性，故有些患者表现为性情急躁易怒。
3治法探讨
紧扣三叉神经痛的发病基础和病机演变规律，确立“清肝熄风、化痰祛淤、养血通络”为其基本治法。
3.1清肝熄风“气有余便是火”肝火可由肝气郁结，郁而化热生火；也可由阴虚阳亢，阳气升腾而化火，或郁怒伤肝，气火上逆。火性上炎，上扰清窍等火热扰上袭外之象，如面红目赤，头面痛，心烦易怒、口苦、胸胁胀痛、舌红苔黄等。治宜清肝熄风，以清热泻火之剂直折其火，疏散柔肝之剂以熄其风。肝经用药宜疏不宜抑、宜柔不宜刚、宜清不宜伐等。因此，清肝熄风勿一味重剂苦寒镇降。应顺其性而疏导之，宜用甘凉或辛润滋养柔肝之品。
3.2化痰祛淤气机不畅，可影响血行通畅，也可影响水液输布，而出现血淤痰阻，肝郁化火，火热灼津，亦可成淤成痰。痰淤既为病因，也是肝失疏泄的病理产物，贯穿本病始终。因此，无论病史长短，治疗都应及早予以化痰祛淤。肝藏血心行之，辛入肝，辛散能行血滞于气，苦入心，苦温以助心之行血。化痰祛淤药宜选用辛香苦温之品。明代孙一奎提出“治风先治血，血行风自灭”，祛淤化痰达到经络通畅，络中气血运行流畅而“风”自去。
3.3理气行滞气为血帅，气行则血行，气滞则血淤，气逆则血逆。风多挟痰，痰浊血淤又相互影响。《杂病广要》有“大抵气滞则痰滞，气行则痰行。”之说。故宋代名医庞安常云：“故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。”理气化郁，则肝火灭，痰自消，淤自祛。
3.4滋阴养血肝藏血体阴而用阳，肝气舒达升发而又不刚暴升散太过，皆在于阴阳互根互制和阴血濡润、涵养。肝之阴血不足，则肝气亢逆，化火伤阴灼络；再者,颜面局部阴血亏虚，络脉失养病机在发病之初即已出现；且熄风理气化痰祛淤之品多有伤阴耗液之弊,故治疗勿忘滋阴养血。
4方药研究
据多年临床经验研制舒风止痛散，由天麻9g，僵蚕9g，黄芩9g，川芎9g，白芍9g，生地9g，延胡索6g，香附9g组成。其中以天麻为君，僵蚕、黄芩为臣，川芎、白芍、生地、延胡索、香附为佐使，具有清肝熄风、化痰祛淤、养血通络之功效。
天麻熄风止痉，平肝潜阳，为君药。《本草纲目》：“天麻，乃肝经气分之药。《素问》云，诸风掉眩，皆属于肝。故天麻入厥阴之经而治诸病。”天麻味甘性平，既不偏于发散，亦不偏于滋补，故无论属虚属实，均可应用。僵蚕、黄芩为臣药。僵蚕熄风止痉，祛风止痛，化痰散结。《本草思辨录》曰：“僵蚕劫痰湿而散肝风”。其味辛，既可助天麻散肝经风热，又可疏风通络祛痰湿，黄芩清热燥湿，泻火解毒。《本草纲目》指出黄芩可“治风热，湿热，头疼……”。其用有二：一是清肝泻火；二是制约川芎、延胡索温热之性。川芎、白芍、生地、延胡索、香附为佐使。川芎活血祛淤，行气开郁，祛风止痛。《本草纲目》有“血中气药也，肝苦急以辛补之，故血虚者宜之，辛以散之，故气郁者宜之。”白芍味酸，能入肝补益肝体，具有养血敛阴，平抑肝阳，柔肝止痛之功。《本草正义》曰“补血益肝脾真阴，而收摄脾气之散乱，肝气之恣横，则白芍也，……故益阴养血，滋润肝脾，皆用白芍。”生地甘寒，清热凉血，养阴生津。《本草经疏》：“益阴血之上品。”《本经逢原》：“内专凉血滋阴，外润皮肤荣泽。”川芎、白芍、生地三药寓补于通，共奏养血滋阴、活血祛淤之功。延胡索行气止痛，活血化淤。《本草经疏》言：“延胡索，温则能和畅，和畅则气行；辛则能润而走散，走散则血和”。《本草纲目》言：“活血，利气、止痛，……能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言”。其气味辛，辛可发散，火郁而发之，取“从者反佐”之意。香附疏肝理气止痛，以期清化肝经郁火。《本草纲目》指出其为“乃气病之总司”，“止心腹肢体头目齿耳诸痛”。
全方药味虽少，但配伍严谨，选药精当，效专力宏，标本兼治，符合面风痛病用药规律，充分体现了面风痛的治疗大法，临床上取得了较好疗效。
