缺血性脑中风
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【论文摘要】根据脑为元神之腑的理论，本文提出缺血性脑中风的中医病名，明确本病的病位在脑，并在病机上提出阳亢血菀、痰瘀互结、气虚血瘀、肝肾阴虚、气血两虚等，致脑络阻塞，元神不利，失于支配而发诸症，并在辩证上分清病情之轻重，分为阳亢血菀、痰瘀阻络、气虚血瘀、肝肾阴虚、气血两虚、气虚阳脱等六个基本证型进行施治。
缺血性脑中风属传统“中风”范畴，部分属“眩晕、头痛、风痹”等范畴。其实在《内经》里面已认识到重症中风病位在头，如“大怒则形气绝，血菀于上，使人薄厥……汗出偏沮，使人偏估”，这个“上”指的就是头部，菀者，盛而上冲也。估，就是不用的意思，偏估就是半身不利或不遂。《杂病论》“或左或右，……歪僻不遂……邪入于腑，即不识人。邪入于脏，舌即难言，口吐涎……半身不遂，或但臂不遂者，中风使然。”这是典型的脑中风症状。但遗憾的是后世没有很好地继承和发扬《内经》“血菀于上”学说，而逐渐形成了中经络、中脏腑之说，并沿用至今。由中经络的症状描述来看，则似乎与脑无关。明代李时珍提出“脑为元神之腑”学说，对脑的作用有了较深刻的认识，“元神”即人的真神、主神，元神主宰人的一切活动，为今天的脑中风奠定了坚实的理论基础。清代王清任在《医林改错》中进一步认识到脑的作用，脑为生命之中枢，脑主神明，统管思维、运动、语言、功能协调等一切活动。但近代对这些的认识却没有进一步发扬，一直沿用古代之说，中风的学术理论千百年未变，阻碍了缺血性脑中风研究的进一步发展，虽然现代医学“脑梗塞”的诊断已十分明确，但中医学界时至今日才形成“缺血性脑中风”的确切诊断。
1病名新论
“中风”是传统中医病名，随着医学的发展，现代中医学引用了现代医学的特殊检查，上世纪末行业标准将中风分成“缺血性中风”和“出血性中风”两种，但还没有明确指出病位在脑。本文命名的“缺血性脑中风”则进一步吸取了古今病名的长处，突出了“脑”的作用，更进一步准确地反映了本病的部位在脑，虽然只是在传统病名前增加了一个“脑”字，但却是现代中医学在该病认识上的重大突破，是时至今日中医学最为合适的病名，最终完善了该病的诊断命名。如果基层无影像学支持，只有典型的临床症状和体征，难以明确是否缺血，则只能统称为“脑中风”，即使临床症状不典型，如只有头晕头痛，没有肢体不利、语言不利等症，只要影像学支持，又能排除其它脑病，亦能诊断为“缺血性脑中风”，只有如此，中医学才能与时俱进。
2病因病机探讨
2.1阳亢血菀年事渐高，脏腑渐亏，肝肾阴亏，肝阳上亢，或平素阳盛之人，或房事不节，或体劳过度，暗耗肝肾阴精，或者七情内伤，肝失条达，气郁化火，致阴阳失调，肝阳上亢，或先天遗传，禀赋不足，潜藏阴虚阳亢之体，加之后天养护失慎(包括饮食、情志、劳倦、环境等)，引发肝阳上亢。进而引起肝风内动，血随风逆，血菀于脑，血滞不散，阻闭脑络；
2.2痰瘀阻脑养护失慎，经常饱餐，肉食过多，或嗜酒成性，痰湿内生，血浊血稠，渐成瘀血，或痰痰郁化热，痰热蕴结，痰火上扰，血液瘀滞，痰瘀阻痹脑络；
2.3气虚血瘀劳倦伤脾，或年高体弱，饮食失调，气血生化乏源，气血两虚，宗气不足，运血无力，瘀血内生，或素有瘀血，随脉上行，阻闭脑络；
2.4肝肾阴虚血为阴分，若肝肾阴虚，则血液黏稠，或继而闭阻脑络。
现代中医对缺血性脑中风的病机作了大量研究，病因主要集中在内风、痰、瘀说，认识上已趋于统一，“缺血性脑中风”把病位明确定在脑，从而病机作用的最终部位也就在脑，根本病机则为本虚标实。本虚者肝肾阴虚，气血不足，实者风阳上扰，血瘀痰阻。脑藏元神，脑为元神之腑，有赖于气血之濡养，才能支配人的思维、肢体、语言等等，一旦阴阳失调，气血失和，加之忧思恼怒，或饮食不节、劳累、外邪等诱因下，致脑络闭阻，气血流通受阻，脑部持续缺血，元神失于气血津液之濡养，也就因之失于所主，无以支配肢体甚至丧失支配(简称元神失于支配)，相应部位也就不利，根据缺血的部位和程度不同，临床上有轻重之别，轻者突发头痛头晕乏力，或半身不利，口眼歪僻，语言不利。重则损害元神，神明失主，则会卒然昏仆，不省人事，或燥动不安，肢体不遂，甚者息微肢冷，阴阳离决(元神与肉体分离)而死亡。
3辨证论治
3.1辨轻重传统上分为中经络、中脏腑，原因在于对脑中风的病位不明，也不利于临床医生掌握，现代中医认识上与时俱进，既已明确病位在脑，则不应再沿用传统分法。病情之轻重与缺血部位和缺血大小有重要关系，亦直接关系到预后，故建议采用轻、中、重、极重四型分法，十分直观易于掌握，现代医学对此已分得十分详尽。轻度：神志清楚，肌力3级以上。中度：神志清楚，肌力2~3级。重度：神志模糊，肌力0~2级。极重度：昏迷，肌力0~1级。
3.2辨虚实本病可分虚证实证，以及虚实夹杂，凡面赤面垢，气粗躁动，舌红，苔黄厚或腻，脉弦滑有力者为实；而面色无华，舌淡苔薄或少苔无苔，脉细弱，甚至气微息弱，汗出肢冷者为虚，初发者常以标实为先为急，后期则多见本虚或虚实夹杂。
3.3分型论治
3.3.1阳亢血菀(肝阳化风)症见肢体歪僻不利或不遂，或语言不利，或头痛，重则昏仆不省，或躁动，口臭气粗，或有鼾声，面垢或暗红或浊，便秘尿黄。舌红苔黄厚干或黄厚腻，脉弦数或弦滑数。平素可有头晕头痛。治以平肝潜阳，活血通脉。方用天麻钩藤汤加减：天麻10g、钩藤15g、石决明20g、川牛膝10g、杜仲10g、山栀子12g、生地20g、桑寄生15g、川断15g、大黄10g、枳实10g、水蛭10g、地龙10g、羚羊骨15g、鸡血藤15g、当归12g、石菖蒲10g、郁金15g、夏枯草10g等，大黄视病情可后下。亦可静滴醒脑静、清开灵等，重者合安宫牛黄丸或新雪丹服之，不能口服者可鼻饲。
3.3.2痰瘀阻脑症见歪僻不利或不遂，或语言不利，或昏迷不醒，或偏重于痰或偏重于瘀。痰热重者舌红苔黄厚甚至厚腻，脉滑数；痰热不重而偏于痰湿者舌苔白厚或腻，脉滑或弦滑或细滑。是痰是瘀看舌象，舌苔厚腻必为痰，舌有瘀斑必是瘀。治以涤痰化浊，活血通脉。轻者予化痰通络醒脑汤：制半夏12g、胆南星10g、泽泻12g、竹茹6g、橘红或陈皮10g、当归10g、茯苓15g、白术10g、丹参15g、全蝎10g、黄芪30g、地龙10g、山栀子12g、川断15g、大黄10g、水蛭10g、羚羊骨15g、鸡血藤15g、石菖蒲10g、郁金15g等。瘀重者重用活血通络之品如乳香、没药、穿山甲、三棱、莪术、白花蛇、土鳖虫等。亦可静滴醒脑静、清开灵等，可合安宫牛黄丸、苏合香丸服之。
3.3.3气虚血瘀症见歪僻不遂，或语言不利等症，甚则昏仆不省人事。平时可有头晕、肢麻、乏力等症。舌质淡暗或暗红、舌有瘀点或瘀斑，苔薄白或薄黄、脉细或细弦或涩，或脉律不齐。治以益气活血，化瘀通络。方用益气通脉活血汤加减：黄芪30~100g、党参15g、天麻10g、全蝎10g、川芎10g、丹参15g、当归10g、鸡血藤15g、地龙10g、石菖蒲10g、郁金15g、杜仲10g、续断15g等。如有气滞者则去补气之党参黄芪，改用理气之品如木香、枳壳、路路通、沉香等。重者重用活血通络之品如乳香、没药、穿山甲、三棱、莪术、白花蛇、土鳖虫等。
3.3.4气血两虚症见半身不利或歪僻不遂，或语言不利，面色不华，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。治以补气养血，养脑通络。方用八珍汤加减：太子参20g、黄芪20~100g、白术10g、茯苓15g、当归10g、川芎6g、赤芍10g、白芍10g、鸡血藤15g、三七5g、杞子10g、淮山15g。本型可重用黄芪或红参以补气，从而促进气血之流通。
3.3.5肝肾阴虚症见歪僻不利或不遂，或语言不利，或面潮红，口干便结，重则亦可昏仆，舌红苔少或薄黄，脉弦或细弦数。平素可有头晕头痛。本型多见于年高体弱者。治以滋补肝肾，养血通脉。方用育阴活血通脉汤：龟板20g、鳖甲20g、白芍20g、干地黄10g、王不留行10g、丹参10g、水蛭10g、天麻10g、胡麻仁15g、黄精15g、西洋参20g、麦冬15g、知母12g、玄参12g等。
3.3.6气虚阳脱症见昏仆不省人事，歪僻不遂，面白，肢冷，舌淡红，苔白，脉细弱。治以补气温阳。方药：参附针、参麦针、丽参针等。此型须以西医药治疗为主，病情好转后，可按上法分型进一步治疗之。
根据临床经验，临床分型不宜过多，以便于临床医生掌握。以上诸型仅是基本证型，临床上常是相互兼见，如阳亢血菀兼痰热、痰瘀，气虚血瘀兼痰湿，阴虚兼血瘀等，或者在治疗一段时间后证型也会发生变化，所以没有一成不变的证型，没有一成不变的药方及剂量，需根据不同的证型分别施治之，灵活加减调配。治疗上总以活血化瘀、疏通血脉、熄风通络、除痰宁神、醒脑开窍、益气补元为法，使坏死的脑细胞复活，受损的元神复利。临床上常是使用复方，药味甚至多达几十味，中药复方的作用机理相当复杂，功效也很复杂，往往起到难以想象的作用。
3.4辨通腑清阳出上窍，浊阴出下窍，故在缺血性脑中风的治疗过程中，需特别注意通腑泄热。因出血性脑中风如风火内盛，可致痰热腑实，肠腑不通，浊气则难以下泄，而大肠燥结，毒素吸收，又可加剧痰热阳亢，腑气不通还可影响转归、愈后。所以对缺血性脑中风的的治疗在原治疗的基础上常加用通腑泻下药，以引痰浊之邪由肠腑下泄，浊气下泄而不蒙敝元神，清气上升促进醒脑开窍，大便通畅而症状常得以改善，常用通腑导痰汤(大黄、芒硝、枳实、傣石、安息香、天竺黄、竹茹、牛膝)煎汁灌肠，驱除肠道积滞，清热祛邪，醒脑开窍。待大便通畅后而停之，甚至先用攻下之剂，而后再按上法辩证施治。
4结语
缺血性脑中风的立论无论是从病机还是病位上，都比传统认识更为清晰，彻底废弃了传统的中经络中脏腑的模糊理论，也利于与外界进行交流。缺血性脑中风的预后取决于患者的年龄、病变之部位、缺血范围之大小、人生之态度、个人之信心等，并非完全取决于医疗之法。中医之法，法随证变，证随人变，法无定法，方无定方。关于本病的治疗，需中草药、中成药、西药、针刺、康复等多方面的结合，尤其是恢复期、后遗症的中草药、针刺、康复治疗，目前公认仍是治疗的最佳选择。近年发展出来的各类中药剂型(针剂、丸剂)已广泛用于临床，中医药在治疗本病上具有较大的优势。
