分析附睾结核治疗

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摘要：目的探讨男性生殖系结核(主要是附睾结核)的早期诊断和治疗。方法回顾性分析60例附睾结核的临床资料。发现阴囊内肿块，缓慢长大，多无疼痛，触到肿大的附睾，质硬，有结节感，输精管增粗，有串珠状小结节。在尿液、精液或前列腺液中查找抗酸杆菌阳性率26.7%，B超检查阴囊内包块阳性率70%，穿刺活检和术后病检阳性率100%，酶联免疫吸附试验及PCR技术检查，阳性率87.5%。先用抗生素治疗包块不消，抗结核药物治疗1～2个月，效果不佳或局部恶化(化脓、溃烂、窦道形成)。手术切除附睾，脓肿切排引流，抗结核药物外敷好转。术后继续抗结核治疗半年以上，追踪复查。结果经术前抗结核治疗，手术切除附睾，脓肿切排引流、外敷、术后再坚持规律抗结核治疗，患者症状消失，追踪观察，回访半年至5年，均无复发，全身症状及原发病灶均消失。结论综合临床症状、体征，实验室检查，穿刺活检是确诊附睾结核最好最简便的方法。及早抗结核治疗，手术切除附睾，术后继续抗结核治疗，是防治生殖系统结核病最有效的方法。

关键词：附睾;结核;诊断;治疗

近年来，结核病(Tb)发病率呈上升趋势，生殖系统结核主要是附睾结核，发病率较高[1]，影响人们生活、生育。本院自1995年5月—2009年7月共收治男性生殖系结核60例，均为附睾结核，合并有前列腺及精囊腺结核较少。回顾性分析本组资料，探讨临床男性生殖系结核病的早期诊断及治疗。现分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组60例患者，年龄在19～65岁之间，其中好发年龄在35～45岁之间有46例，平均年龄38岁，正值青壮年。病程在半年到5年以上各不相同。患者发现阴囊包块，缓慢逐渐增大，触之无疼痛，不妨碍工作和生活，未予重视，待包块增大阴囊内有症状时才到医院检查，病程延长，病程在半年到l年者有18例，病程在1～2年者有28例，病程在2～5年以上者14例。原发性附睾结核有32例，继发于肺结核者有28例，合并有肾结核25例，合并有前列腺、精囊腺结核6例，经保守治疗痊愈者4例，行手术治疗，加抗结核治疗痊愈者有56例。

1.2实验室检查资料患者发现阴囊内包块增大伴有阴囊内坠胀不适，应用一般抗生素治疗无好转，到医院检查。先查尿常规有白细胞、红细胞、脓细胞，阳性率90%(并有混合感染)。在尿液、前列腺液，精液中查找到抗酸杆菌者16例，阳性率26.7%，血沉(ESR)增高其阳性率100%，行阴囊内B超检查50例，有35例确诊，阳性率70%，术前穿刺活检22例，阳性率l00%，术后病检56例，阳性率l00%，行酶联免疫吸附试验(ELISA)和PCR技术检查24例，有21例阳性，阳性率87.5%。胸片发现肺结核原发灶28例，IVP检查合并有肾结核25例。

1.3诊断和治疗资料本组60例患者中，有4例患者发现包块有半年，检查为单侧原发性附睾结核，及早给予抗结核治疗(异烟肼300mg，利福平600mg，吡嗪酰胺1g，每日早晨顿服，加服维生素C及肌苷片)，8个月痊愈。有56例发现阴囊内包块，缓慢逐渐长大，位于单侧有44例，双侧同时增大有12例，无疼痛不适，扪及附睾肿大，质硬，多结节状，输精管增粗，呈串珠样多发小结节无触痛，应用一般抗生素治疗无好转，包块增大，并有会阴区坠胀痛，阴囊坠胀不适，或有尿路刺激征。到医院检查，尿液、前列腺液或精液中找抗酸杆菌，B超检查阴囊，阴囊内包块穿刺活检，酶联免疫吸附试验或PCR技术检查等，确诊附睾结核后，行抗结核治疗1～2个月，症状时好时坏。住院行患侧附睾切除术，有13例阴囊脓肿予切排引流，抗结核药物外敷，术后病检进一步确诊术前诊断。术后口服异烟肼300mg，利福平600mg，加静滴链霉素1g，治疗2个月，停用链霉素，加服乙胺丁醇1g，6～9个月，监测血常规，肝肾功能，随访半年以上。

2结果

本组60例患者中56例采用药物治疗加手术治疗，取得良好效果，原发病灶已消失，随访半年以上，无并发症发生。1例19岁学生行抗结核治疗痊愈，3例26～29岁患者结婚未育，经抗结核治疗痊愈，2年后生育子女。56例患者随诊半年至5年均无复发，切口愈合良好，停药后可以正常工作及生活。

3讨论

3.1病因、病理男性泌尿生殖系结核好发于青壮年，本组35～45岁患者46例，占76.7%，明显高于其他各年龄组。由于青壮年参加劳动时，受环境因素、社会因素、工作、生活条件及精神压力等因素影响，一旦传染上结核杆菌，在身体抵抗力低下时，开始发病[2]。结核杆菌由肺部吸入性感染，经血行播散。或经尿路感染，逆行播散。男性在生殖年龄时，生殖系统生理因素，血循环增加，长时滞留充血，生殖系管道细而且长，附睾体部管道迂回盘曲，结核杆菌容易停留，结核杆菌侵入附睾，一般从附睾尾部开始，呈干酪样变，脓肿或纤维化、钙化，逐渐发展到整个附睾[3，4]。由于睾丸有血睾屏障，结核杆菌不易通过，因此，睾丸结核很少见。结核杆菌破坏附睾管上皮细胞，致生殖管道狭窄、堵塞造成不育。随着附睾肿大，呈现出结节状，与附睾相连的输精管感染后肿大增粗，出现串珠状小结节。发病时一般先由单侧开始肿大，治疗不及时则双侧都会肿大。

3.2临床表现临床上最常见的男性生殖系结核病是附睾结核，也是男性不育常见病因之一。患者被结核杆菌感染后，病程较慢，一般表现为阴囊部肿胀，多数无疼痛，可以长期不被病人发觉。发现阴囊内包块，很少有红肿疼痛。若合并有混合感染时，则出现阴囊内红肿，发热疼痛。若合并有尿路感染时，则会出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征。合并肾结核，可以出现血尿、脓尿。合并肺结核可出现咳嗽、咯血。在结核病活动期，患者可以出现乏力、消瘦、纳差、低热、盗汗等结核中毒症状。查体时，触到附睾肿大，硬结包块，无触痛，局限于尾部或整个附睾，可以有多个结节，触到输精管变粗，呈串珠状多个小结节，无触痛。有的合并轻度睾丸鞘膜积液，若治疗不及时，可形成寒性脓肿，当阴囊皮肤溃破后流脓，形成经久不愈，或时愈时发的窦道。

3.3实验室检查及影像学检查实验室检查是临床诊断附睾结核的重要手段，是很好的辅助诊断方法。首先在病人尿液、精液或前列腺液中找抗酸杆菌，其方法简便，但易与其他耐酸杆菌混淆，发生假阳性，此方法并不可靠。将病人尿液、精液或前列腺液取样做结核菌培养比较可靠，但需要很长时间(约6～8周)，难以满足临床诊治需要，此方法不可取[4]。近年来，酶联免疫吸附试验(ELISA)及PCR技术广泛应用于结核杆菌DNA的检测，结果阳性率很高，本组有80%呈阳性。出现阴性或假阴性结果，可能与患者经过多次治疗，检查时间不相同有关。此方法虽然较昂贵，但是很值得采用。B超探查阴囊内包块，介与实性与囊性之间，虽然其检测出的阳性率并不很高，但是B超作为一种无创且快速的检查手段，对附睾结核与睾丸肿瘤的鉴别、筛选及治疗后复查都有重要价值。IVP检查可以帮助了解肾脏或泌尿系病灶，但有大量血尿或怀疑有肾功不全时禁忌此项检查，有一定局限性。拍胸片可以了解肺部结核病灶，判断附睾结核是原发

性或继发性。拍盆腔平片可以了解前列腺、精囊腺有无病灶。目前病理学检查仍然是确诊性检查[5]，先对阴囊包块穿刺活检，镜下见到大量淋巴细胞，吞噬细胞、类上皮细胞，干酪样坏死灶，可以确诊。术后切下附睾送病检，肉眼观，见附睾肿大，其结节切面上见孤立或密集的灰黄色干酪样坏死灶，镜下常见广泛干酪样坏死和由类上皮细胞，多核巨细胞及淋巴细胞组成的结核结节，周围有纤维化成分，可进一步确定诊断[6]。

3.4诊断依据临床表现，加实验室各项辅助检查，确诊附睾结核并不难。患者发现阴囊内肿块、缓慢逐渐增大无疼痛及触压痛。来医院体检，触及附睾肿大，有结节、质硬、输精管变粗，呈串珠状多结节。应用一般抗生素治疗无效果，怀疑到附睾结核。再经全面泌尿生殖系检查，甚至全身检查。拍胸片了解肺部有无结核病灶。在病人尿液、精液或前列腺液中找抗酸杆菌，可以增加一条诊断依据。行酶联免疫吸附试验在患者血清中检测出特异性结核抗体IgG，或应用PCR技术在患者尿道排泄物中检测出结核杆菌DNA，可以确诊患者泌尿生殖系患有结核病。做阴囊包块B超探查，可了解包块性质，与睾丸肿瘤相鉴别。做阴囊内包块穿刺活检可以确诊附睾结核。在治疗之前，同时可以检查IVP了解泌尿系有无结核。若病变较重，阴囊寒性脓肿，或窦道形成，不必逐项检查，直接手术，术后病检加以确诊。

3.5治疗附睾在男性生殖生理中具有重要作用，它不仅是男性生殖道的一部分，而且和精子成熟有十分密切关系。精子只有通过在附睾内的运输、贮存，才能逐渐发育成熟。结核杆菌破坏附睾管上皮细胞，致生殖管道狭窄和堵塞，导致男性不育[7]。因此早期诊断、早期治疗是关键。一旦确诊附睾结核后，先行1～2个月抗结核药物治疗，若包块逐渐消退，则巩固治疗。若效果不佳，则行患侧附睾切除，有脓肿或窦道者一并切开排脓、引流，应用抗结核药物外敷、换药。手术时自附睾头部向附睾尾部逐渐钝性分离，并将部分输精管切除，此时，应尽量保留睾丸，不损伤睾丸及精索血管，引流用的皮片应从切口下方单独戳口中拉出，以免切口感染，经久不愈。术后切下组织一定要送病检，进一步确诊。术后继续抗结核治疗，是治愈生殖系结核、防止复发的关键。合理抗结核治疗，坚持早期用药，联合用药，适量用药，规律和全程用药。早期结核活动期，应用杀菌药物。在组织内一定要达到有效抑菌浓度，剂量要足。近年来，药物治疗结核病趋势扩大，联合用药才能全面有效控制结核病症，防止耐药。常用异烟肼300mg，利福平600mg每日早晨一次性顿服，加静滴链霉素1g每日1次，强化治疗2个月后，停用链霉素，加用乙胺丁醇1g口服，继续巩固治疗6～9个月，达到彻底治愈，在服药期间加服维生素C、肌苷片，保护肝功能，肾功能及听神经。定期复查肝、肾功能，及时治疗药物副反应。

本组60例患者经抗结核治疗，加手术治疗，随诊半年至5年，均未见复发，效果良好。本报告仅供临床医师参考。

【参考文献】

1吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1993：1808-1813.

2丘少鹏，刘卓炜，陈俊星，等.肾结核28例临床分析.中华泌尿外科杂志，2002,23(7)：398-400.

3李健，田孝华，刘东胜，等.复发性阴茎结核21例.中华泌尿外科杂志，2002,17(6):259.

4李诗勇，刘继红，梁培育，等.结核杆菌体外对人精子运动功能的影响.中国男性科学杂志，2002，2：95-97.

5王沛涛，刘海宁，刘忠强，等.正常男性附睾中精子功能的初步研究.中国男性科学杂志，2002，1：27-29.

6郭应禄，胡礼泉.临床男科学.武汉：湖北科学技术出版社，1996：23-26.

7吴阶平.泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2001：360-363.