弯形肛瘘手术治疗

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摘要为提高弯形肛瘘的临床治疗疗效，缩短疗程，同时保证术后肛门括约功能和肛门外观的正常，将92例弯形肛瘘分成两组；观察组57例，采用主灶切开，管道对口引流的治疗方法；对照组35例，采用常规的肛瘘切开切除术。对两组术后疗效情况、愈合时间、术后后遗症进行分析对比。结果显示两组疗效无显著性差异，治疗组在疗程、保护肛门括约功能、肛门外观上优于对照组。

关键词弯形肛瘘；对口引流；手术

我科采用内口切除，对口引流术治疗63例弯形肛瘘，在保证弯形肛瘘术后肛门外观和生理功能的正常，缩短治疗疗程方面，取得不错的疗效。现报告如下

1资料与方法

1.1临床资料本组57例弯形肛瘘患者均符合1975年全国肛肠学术会议制定的诊断标准[1]。全部病例均选择外口距肛门外缘5cm以上其中男性43例，女性14例，年龄19~67岁，平均36.7岁，病程1~25年。均采用低位肛瘘内口切除，对口引流术；高位肛瘘内口挂线，结合管腔对口引流术。对照组35例，男性26例，女性9例，年龄20~58岁，平均年龄40.5岁。病程1~19年。均采用低位肛瘘内口切开，管腔切除术：高位肛瘘挂线，外部管腔切开切除术。两组在性别、年龄、病程分布上均无显著性差异（p>0.05）具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1治疗组：术前清洁灌肠，取侧卧位，常规消毒铺巾，在肛缘皮下作点状麻醉，麻醉显效后，充分扩肛以能容纳4指为宜。用碘伏消毒肛管上皮及直肠下段黏膜，结合肛门指诊、圆头探针探查、肛门镜检查、美兰试验及挤压试验等，确定内口的位置，主瘘管的走向，主管与支管的关系及瘘管与肛肠环的关系后用圆头探针从外口探入，如无外口的话可在瘘管的最远端皮下明显的硬索条处作一切口，找到瘘管，并在此处用圆头探针缓缓探入，向内口方向循腔渐进，直至从已探明的内口穿出。对于低位弯形肛瘘，沿探针切开内口，同时清除病变的肛隐窝及其周围病变的炎性或坏死组织。沿着探针将切口延伸至肛缘处，余下的延向前方的管腔不予切开切除；对于高位弯形肛瘘则结合传统的挂线疗法，以橡皮筋慢性切割，以防止肛门失禁。对合并急性感染、肛周脓肿形成者，处理基本类似。用刮匙对管腔搔刮后，在探针的一侧系上沾有二八丹的凡士林纱条，随着探针的引出置入凡士林纱条。凡士林纱条的粗细视瘘管管腔的粗细而定。用纱布棉垫包扎，胶布固定。术后常规抗炎治疗。切开处常规换药，用来对口引流的凡士林纱条每日予以更换。三天后将二八丹改为九一丹。凡士林纱条逐渐变细。一周左右后视创面情况撤去凡士林纱条。用塔形纱布加压包扎，并嘱患者以坐位压迫管腔。

1.2.2对照组取侧卧位，常规消毒铺巾。在肛缘皮下作点状麻醉。用探针自外口或在肛瘘最远端人造外口探入，从内口探出。低位弯形肛瘘沿探针完全切开切除，高位弯形肛瘘在齿状线以下即肛门外括约肌浅层以下所有管道完全切开切除；齿状线以上低位的弯形肛瘘切开，高位弯形肛瘘在瘘管顶端穿橡皮筋挂线治疗。术后切开的管道创面每日用油纱条引流换药。挂线的管道术后逐渐收橡皮筋，直至自行脱落，再每日用凡士林纱条换药，直至创口愈合。

2结果

2.1疗效疗效标准按照1975年全国肛肠学术会议制定的疗效标准执行。治疗组57例全部治愈，疗程16~37天，平均21.7天。随访一年无复发。对照组35例全部治愈，疗程17~43天，平均28.3天。随访一年无复发。两组疗效无统计学差异。但疗程治疗组较对照组明显缩短（p<0.05）。

2.2肛门括约功能术后干、稀便及气体完全能自控，肛门指诊时肛肠环能紧勒住指头为良好；术后稀便及气体不能自控，成形便能自控，肛门指诊时，肛肠环有勒指感但不强为轻度失禁；术后成形的大便不能自控，肛门指诊时，肛肠环对指头无勒指感或仅有微弱的勒指感为完全失控。治疗组57例术后肛门括约功能均良好，对照组35例术后肛门括约功能良好29例，轻度失禁6例。见表1。

3.讨论

随着对肛瘘病因认识的逐渐统一，对肛门直肠周围解剖认识的深入，阐明肛腺感染是肛周脓肿\肛瘘形成的主要原因。强调了彻底清除感染的肛隐窝、肛腺管是根治肛瘘的关键之所在。但是因为高位肛瘘和马蹄形肛瘘病变位置较高,管道多弯曲复杂,常有支管及深部死腔存在，给治疗带来较大困难[2],近年来对于肛瘘手术过后肛门功能、外观及生活质量的重视，复杂性肛瘘的外科治疗水平有了明显的进步，特别是对于彻底清除病灶及对肛门括约肌的保护方面，进步尤为明显。

对于复杂性肛瘘和马蹄形肛瘘的治疗，尤其是外口距肛缘超过5cm以上者，以往常用的切开法和低位切开，高位挂线法的治疗效果虽然较好，但创面过大，术后创面愈合周期长、，患者痛苦大，疗程长。Aquilar等（1985）曾用此法治疗189例高位肛瘘，效果良好，复发率为2%，但污染内裤及肛门狭窄为8%，轻度排气失禁为7%，液便失禁为6%[3]正常情况下，闭合肛管时，由于肛门外括约肌深部、浅部和皮下部三肌是三个”U”字形的肌袢，肛管外括约肌的深部与耻骨直肠肌组成顶环；浅部形成中间环；皮下部形成底环。闭合肛门时顶环及底环同时牵拉肛管后壁向前；中间环牵拉肛管前壁向后，三肌收缩使肛管紧闭。[4]手术中切除过多的肛周组织，切断肛门外括约肌皮下部及部分外括约肌浅部，破坏肛周重要的结缔组织网状结构，创口虽然愈合，但易造成肛门畸形、肛门移位、肛门松弛、肛门潮湿、术后肛门闭合不严。造成气体、液体失禁，肛门收缩功能明显下降。

为此我们采用内口切除、对口引流的方法治疗弯形肛瘘及马蹄形，以尽量减少术后肛门畸形和功能性障碍为原则。对弯形肛瘘及马蹄形肛瘘，切除内口同时清除病变的肛隐窝及其周围病变的炎性或坏死组织，管道只予以部分切开。该术式成功的关键仍然是对内口的处理。除遵循正确找到内口并处理的原则外，还应做到破坏瘘管的管壁，以防日后变生他症，为此，我们采用内口部分切除，瘘管内放置具有祛腐生肌作用的药物，对口引流的方法。对已刮后的瘘管壁作进一步的清理。二八丹中的升丹含汞离子，属重金属，为一种细胞原浆毒，具有影响组织蛋白的性质，或促使其分解坏死的作用[5]。而九一丹所含的升汞量较少，熟石膏含量较高,祛腐能力较弱生肌作用较强。故在临床上对一般的创口感染，若只是达到抑菌的目的，不必强求过高含量的生丹药，以免产生副作用。而在替换凡士林纱条是时，可以有效地带出腐烂坏死的组织。该法疗效好，疗程短，更重要的是能尽量保存肛门括约肌，保持肛门周围解剖结构，保持肛门的括约功能，维持肛门的外观形态美观。尽量保证生活质量不受影响，优于单纯的一次性切开法。