上消化道出血手术治疗探讨

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【摘要】目的：回顾分析上消化道大出血患者病例手术治疗情况。方法：对转外科治疗的52例难治性上消化道出血4例患者的病因、病情演变和预后进行回顾性分析。结果：本组52例病例治愈30例，治愈率57.7%，好转率96.2%(50/52)，死亡2例。结论：上消化道出血及早手术治疗可改善患者的预后。

【关键词】上消化道出血；手术治疗；临床分析

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血，是一种复杂又需紧急救治的常见病，病死率和误诊率较高。若不及时止血可危及生命。近年来应用内镜止血夹止血法具有创伤小、止血速度快、并发症少的优点，疗效确切，已成为上消化道出血非手术治疗的重要方法。我院于2007年10月～2009年6月共手术治疗上消化道出血52例，治疗效果满意，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

52例均系我院2007年10月～2009年6月收治的患者，其中男30例，女22例，年龄26-70岁，平均48.5岁。以呕血就诊20例，呕血、黑便就诊30例，黑便就诊2例；其中有休克症状8例。出血原因：胃十二指肠溃疡20例，胃癌10例，出血性胃炎10例，食管胃底曲张静脉破裂出血10例，贲门黏膜裂伤综合征、左肝内胆管结石伴肝脓肿各1例。

1.2手术方法

本组病例术前行急诊胃镜检查，均分别行B超或腹部CT检查，以及行血常规、电解质、血生化、血气分析，肝、肾功能等相关化验室检查。手术方法如下：其中胃大部切除术20例，迷走神经干切断加幽门成形术4例，姑息性胃癌切除术10例，胃癌根治术2例，贲门癌切除术8例，出血病灶缝扎术6例，左肝叶切除术6例，胆囊癌切除加结肠瘘口修补术4例，贲门周围血管离断术10例，剖腹探查术2例。

2结果

本组52例病例治愈30例，治愈率57.7%，好转率96.2%(50/52)，死亡2例，其中1例死于肝功能衰竭，1例因肠系膜上静脉血栓形成、肠坏死，二次手术后发生多器官功能衰竭死亡。平均住院时间21d，住院期间没有再出血患者。

3讨论

上消化道出血是指屈氏韧带以上消化器官疾病所引起的出血，临床上常表现为呕血与黑粪，是消化内科急诊常见的临床症状，导致出血的原因很多。我们认为，上消化道出血最常见的四大病因为消化性溃疡、肝硬化食管胃底静脉破裂出血、急性胃黏膜病变及胃癌。

有一部分难治性上消化道出血患者内科治疗效果不佳，出血不止，生命体征不稳，最终需外科手术治疗才能达到止血目的。不过电凝、激光、微波、硬化剂注射等治疗方法，可能引起组织黏膜的凝固、变性和坏死，甚至加重出血。孟氏液、去甲肾上腺素等喷洒治疗，止血效果较差，再出血率较高。近来内镜成为上消化道出血首选的治疗手段之一。其治疗中切除与夹取组织少，不会导致产生溃疡或原有溃疡损伤加重，安全可靠，无明显不良反应。可广泛用于小血管喷血、血管裸露等出血病变。我们认为内镜止血夹用于治疗胃肠道病变出血效果确切，尤其适用于消化性溃疡出血。

不过对非肿瘤、短期内出血量不大而内科治疗有效者是否转外科手术则应具体分析。如何识别再出血及死亡危险性高的患者是急性上消化道出血处理的重点，提示危险性增高的主要因素有：(1)大于60岁。(2)合并严重伴随疾病。(3)短期内反复出血。(4)消化性溃疡内镜下可见活动性出血。(5)特殊病因和部位出血。对此类患者及时转入外科观察处理较为妥当，如体质耐受性尚好，应予尽早手术。同时术前准备极为重要，积极输血、扩容抗休克，止血，保护肝、肾等重要器官功能，纠正水电解质、酸碱失衡。麻醉选择气管插管安全也易管理。同时要鉴别是食管胃底静脉曲张破裂出血还是其他出血，然后顺序探查整个上消化道，要仔细检查贲门附近、胃底、十二指肠球部、空肠上段，必要时切开大网膜探查胃后壁。切勿仅满足于已发现的病灶，而遗漏了真正的出血点。手术切下的标本，要仔细检查，如怀疑切下的病灶与临床出血的程度不符时，应重新仔细探查，必要时可在残胃前壁纵形切开，对贲门和胃底再仔细探查，防止遗漏胃内病灶。病情危急而出血原因不明情况下，是否予手术探察止血应根据经验做出决定。常见的凶险大出血有食管胃底静脉曲张破裂出血和胃十二指肠溃疡出血，少见的有一些难以控制的应激性溃疡出血和某些恶性肿瘤破裂出血，如具备处理这些情况的手术技术和条件，应在积极止血抗休克抢救的同时做好手术准备，如估计无法止血，则立即手术，找到出血点并行相应术式。本组2例死亡病例的主要死亡原因为多器官衰竭，提示上消化道大出血死亡的主要因素并非高龄，而与脏器功能密切相关。所以在上消化道大出血的救治过程中要重视维护脏器的功能和积极预防和治疗多器官衰竭。此外，加强支持治疗，和有关科室密切配合，积极治疗合并症、并发症，对降低病死率也必不可少。