探讨股骨转子间骨折治疗

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股骨转子间骨折是老年人最常见的股骨上端骨折，因老年人骨质疏松轻微的外力即可致复杂的粉碎性骨折。而老年患者常伴有内科疾患而且易产生众多的并发症。治疗的关键在于及时复位，坚强内固定使患者早期离床活动，减少或避免并发症的发生。2005至2007年，我们采用切开复位，股骨近端解剖型钢板内固定治疗股骨转子间骨折84例，取得了良好临床效果，现总结报告如下。

1临床资料

本组84例，男50例，女34例。年龄58—92岁，平均76.5岁。均为跌倒致伤，均为闭合性骨折。按AO分型（1）31-A1.1型20例，31-A1.3型12例，31-A2.1型10例，31-A2.2型8例，31-A2.3型8例，31-A3.1型8例，31-A3.2型18例，合并高血压、冠心病者18例，高血压合并糖尿病者8例，糖尿病者10例，脑血管病后遗症10例，支气管炎、慢支5例。伤后7d内手术者78例，6例有严重内科疾患病人于住院后10d以后病情稳定后手术。

2治疗方法

2.1手术方法采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，患側臀部垫高。C型臂X线机透视下手法复位满意后，手术切口起自股骨大转子的顶端，经大转子后側下行股骨外侧切口，长约12cm。依次切口皮肤、皮下组织、深筋膜后切开阔筋膜张肌，显露骨外侧肌，纵向分开骨外侧肌，显露股骨大转子。将钢板紧贴大转子及股骨外侧，检查钢板贴附牢固，钢板头部小孔用2枚克氏针临时固定维持钢板位置。在钢板近端用3枚长导针沿股骨颈方向平行钻入股骨颈内，最下1枚导针通过股骨矩。用C型臂X机透视骨折及导针位置满意后，先拔出1根导针，测深后，拧入松质骨螺钉，确保在关节面下2cm不钻穿股骨头。依次拧入剩余2枚螺钉，皮质骨螺钉固定远端骨折。如有小转子附近粉碎性

2.2术后处理术后常规应用抗生素，预防伤口、肺部、泌尿系感染。第二天坐起，被动活动双下肢，3-5d后行CPM机功能锻炼，预防深静脉血栓形成。3—4周后扶拐不负重活动。8-12周根据骨折愈合情况弃拐负重活动。

3结果

本组84例病人均得到随访，平均随访时间6个月，无死亡病例，无发生股骨头缺血性坏死，骨折均愈合。3例病人负重后髋内翻5。。2例出现下肢深静脉血栓，经处理后无严重后果。根据黄公怡等（2）髋关节疗效标准评定，优69例，良10例，差5例，优良率为92.5％。

4讨论

4.1内固定器材的选择髋部转子间骨折采取髓内固定还是髓外固定，要根据具体情况而定。目前普遍认为，对于稳定型骨折，采取髓外固定即可；而对于不稳定型骨折，特别是转之间骨折，则应采取髓内钉固定。然而老年特别是高龄患者普遍存在骨质疏松状态，内固定的选择余地较少。动力髋螺钉技术发生切割（3）以及固定后期松动等髓内固定难以奏效，发生成角等。股骨粗隆解剖钢板是根据特定干垢端-骨干解剖形态研制，符合该部位骨折的解剖生物力学特性。更加适用于转子部骨折，尤其对于骨质疏松严重，粉碎性骨折的患者。钢板设计解剖型与大转子外侧骨性隆起有良好贴附。钢板的头部有2个小孔，用克氏针作临时固定，防止钢板移位，有3孔呈倒“品”字形，用松质骨螺钉经股骨颈形成稳定的三点固定，固定螺钉直径小，可互不影响，可固定不同的方向。有较强的抗压力、抗拉力、抗旋转性。

4.2对小转子側骨折块的处理对于小转子及后側有多个骨块的情况，在复位时注意牵引，同时旋转下肢，按压骨块，予以复位。但对于小转子碎裂的患者，我们认为骨结构不必追求解剖复位，因为小转子有髂腰肌附着，力量强大，且骨折块呈粉碎，骨块较小，钢丝捆扎骨块难以复位，用拉力螺钉勉强固定，也难以获得后内侧可靠支撑。本组3例手术后发生髋内翻畸形，就是小转子严重粉碎整复困难，转子后内侧的稳定性受到破坏，骨折压力側失去支撑，在负重过程中应力作用下发生内固定松动导致髋内翻畸形。

4.3早期负重锻炼的危险性不稳定性股骨转子间骨折，内固定术后，在无骨痂形成前，部分负重锻炼亦是危险的，应引起临床医生足够的重视。术后加强管理，合理指导功能锻炼，根据X线片提示骨痂形成、骨折线模糊前，下地行走是危险的，如负重锻炼则更加危险。严格掌握下床时间，可较好地避免髋内翻并发症的发生。

综上所述，我们认为，解剖型钢板治疗老年股骨转子间粉碎性骨折具有操作简单、复位良好、手术时间短、固定牢靠、创伤小、骨折愈合优良率高等优点，是治疗老年股骨转子间粉碎性骨折较为理想的方法。