脑弥漫性轴索毁伤探讨

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摘要目的探究脑弥漫性轴索毁伤(DAI)与脑挫裂伤、原发性脑干伤和脑震荡的关连。要领阐发56例DAI病人的临床资料和影像学特点，与原发性脑毁伤的特性举行比力。效果56例DAI伤者中66%为交通伤，多次暴力致伤比力常见(61%)。伴脑挫裂伤者40例(71%)。CT/MRI发明出血灶者45例。结论DAI是常见的弥漫性脑毁伤，脑震荡和原发脑干伤被包罗其中，且通常与脑皮质挫裂伤伴发。将原发性脑毁伤分为范围性和弥漫性毁伤两大类宛如更为简略实用。

要害词：脑毁伤；弥漫性轴索毁伤

脑弥漫性轴索毁伤（DAI）由Adams等［1］于1982年正式命名，用于形貌头伤后以脑深部神经轴索肿胀、断裂为特性的脑毁伤范例，尤其多见于重型颅脑毁伤，是头部伤致死和致残的重要缘故原由。因此，对DAI的发病机制、毁伤特点、影像学特性、分型、诊断尺度和治疗措施等方面举行深入研究具有重要意义。我科于1997年1月～1999年5月共收治56例DAI患者，现对其临床和影像学资料举行阐发，并就其毁伤机制及其与脑震荡、脑挫裂伤和原发脑干伤的关连举行了阐发讨论。

资料与要领

一、病例源头及纳入尺度

1.一样平常资料：病例征求于本院1997年1月～1999年5月56例DAI病人，其中男39例，女17例；年岁3～78岁，均匀30.75岁。全部行螺旋CT扫描，部分加行MRI扫描。

2.DAI诊断尺度：(1）有确切外伤史；(2）伤后立刻出现昏迷；(3）有瞳孔、眼球位置的转变；(4）CT、MRI发明胼胝体、脑干、基底节、大脑半球皮质髓质交界区、小脑、脑室等部位出血灶（通常直径<20mm）或非出血性毁伤，或有弥漫性脑肿胀转变；(5）颅内压增高的水平与临床病情紧张水平纷歧致；(6）CT无显着转变而临床表现重；(7）尸检或手术活检病剃头明轴索毁伤证据；(8）创伤规复后期出现弥漫性脑萎缩的CT/MRI表现，伴有较多神经废损后遗症；(9）不扫除同时伴有其他范例颅脑毁伤。

3.DAI的影像学诊断尺度：CT诊断尺度为大脑皮质与髓质交界处、基底节内囊地域、胼胝体、脑干、脑室或小脑的一个或多个点状及灶性高密度影，或CT仅提示为急性弥漫性脑肿胀和/或蛛网膜下腔出血而患者呈重型脑毁伤表现。MRI诊断尺度为上述部位梯度回波条件下T1加权像为点状或小灶性低或高信号，T2加权像表现为高信号。

二、临床资料：

1.伤情分类：在56例DAI伤者中51例为闭合性毁伤，5例为开放伤；交通伤37例,打击伤、坠落伤各7例，跌伤5例；在致伤机制方面，单纯直接暴力致伤27例，单纯间接暴力致伤5例，遭受双重性毁伤者24例；从暴力的作用部位来看，顶部受力38例，枕部受力17例，前额受力13例，前额正中受力4例，枕部正中受力2例；本组患者中有34例受到两次以上的暴力致伤。

2.临床表现：(1)入院时GCS3～8分者39例，9～12分者14例，13～15分者3例。(2)原发意识停滞：凭据意识停滞时间的是非来分别，≤3h者7例，3～24h者10例，>24h者39例。(3)瞳孔转变：有瞳孔转变者占50%，其中21例一侧瞳孔散大，3例双侧均散大，4例双侧瞳孔呈针尖样缩小。(4)生命体征厘革：伴有呼吸转变者37例，表现为频率减慢、加快或呼吸不规矩；36例出现差异水平的体温升高，1例体温低于35℃;颅内压增高的41例中仅8例表现为Cushings应声。(5)去脑强直：本组中有10例有去脑强直表现。

3.影像学资料:CT或MRI发明有出血灶者45例，部位散布依次为：大脑皮质髓质交界处45例次，脑干38例次，胼胝体31例次，小脑9例次，脑室8例次；36例有脑肿胀表现；45例有蛛网膜下腔出血。40例(71%)伴有脑挫裂伤。

4.治疗：单纯非手术36例，手术治疗20例。

5.预后：殒命13例（23%，其中4例死于脑疝)，植物生存者7例，重残13例，中残7例，轻残10例，良好6例。

讨论

自从1956年Strich议决尸检形貌了DAI的病理学转变，并由Adams等［1］于1982年正式命名以来，DAI作为一个独立的疾病范例，已被神经外科学界所继承。搪塞DAI的分型多采用Adams等［1，3］提出的尺度。随着病理诊断技能的前进，多种动物模子的创建和高鉴别率、高清楚度影像学技能的完满，为该病的诊断和治疗提供了有力的资助［3，4］。但迄今搪塞该病的研究照旧开真个，尚无统一的诊断尺度，与其他范例脑毁伤的关连亦不甚明确，这都妨碍了对疾病素质的相识，也使治疗措施难以取得突破。

1.DAI致伤机制的探究和临床资料的阐发：现在搪塞DAI发病机制的相识基本同等，即由于外伤使颅脑孕育发生旋转加快度和/或角加快度，使脑构造内部易孕育发生剪力作用，导致神经轴索和小血管毁伤［1，2，5］。凭据这一原理制成的动物模子也乐成模仿了临床所见的DAI。而白质和灰质交界处，两大脑半球之间的胼胝体以及脑干头端则是剪应力作用下的易损区［1-3］。在对本组56例DAI患者临床资料的阐发历程中，笔者发明交通事故照旧致伤的重要缘故原由。由于在交通伤中，脑构造更易受到剪应力的作用，且可多次致伤，因此，搪塞交通事故中的头伤患者应警惕DAI的存在。直接暴力作用于一侧顶部、枕部、额部，间接暴力作用于颌面部，以及间接暴力所致的头部挥鞭样行动，都可以孕育发生多偏向的头部旋转，引起DAI。本组患者中绝大多数原发脑伤重，意识停滞显着且恒久。有瞳孔厘革者占50%，表现为去脑强直的有10例，提示本组DAI病变累及脑干者较多，而毁伤平面位于中脑者不少。44例伤者有颅内高压征象，但DAI的颅内高压很少表现为Cushing应声（仅14%），反而常出现呼吸心率增快，血压厘革等生命体征的转变。推测可能由于DAI累及了视丘下部或脑干等重要部位，直接影响了植物神经中枢或心血管中枢所致。本组CT/MRI表现病变通常累及大脑内皮质深部各结构，与文献报道相似。有45例伴发蛛网膜下腔出血，出血重要源自脑干、胼胝体、脑室等处破碎的小血管以及皮质挫裂伤处的出血灶。