缺血性心肌毁伤治疗探讨
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选择能早期诊断缺血性心肌毁伤的生化标志物是检验医学的一项重要事情，这是由于不少研究都指出溶栓治疗的疗效和举行治疗时间的早晚亲昵相干。Rawles［1］曾预计每延伸治疗1h有可能增长30d殒命率21‰。但另一方面溶栓治疗有肯定伤害性，可引起脑出血等紧张合并症，只凭经验或临床征状就冒然举行溶栓治疗显然也是不适当的。美国心脏学会在其提出的"急性心肌梗死（AMI）患者治疗导则"［2］中以为只有当急性心肌梗死患者心电图出现ST段上升时，才思量赐与溶栓治疗，这种提法宛如守旧一些，有可能遗漏一些征状不典型但却应该举行溶栓治疗的患者。所以如果检验事情者能够找出一些更有用的心肌毁伤早期生化标志物，无疑会给临床以莫大的资助。
在以往探求心肌毁伤生化标志物的事情中，通常会集在探求由于心肌坏死后，开释出来的心脏特异的酶或卵白质。心肌胞质中的小分子卵白比结构卵白更容易进入血循环。现已证实肌红卵白（相对分子质量17000）以及CK-MB亚型,即MB1/MB2比值是现在公认的2个早期生化标志物。但是坏死病变不是得病后立刻出现的，在坏死出现前先经过一个可逆的缺氧阶段。所以如果只注意检查坏死毁伤所开释的物质，很难在发病后短时间内查出心肌毁伤病变。
连年来搪塞急性缺血性心脏病的病理生理有了更多的相识，不光相识到稳固性心绞痛的孕育发生和动脉壁的粥样斑块形成有关，还相识到斑块破碎是病变生长的基本因素。Fuster等［3］以为，冠状动脉心脏病的生长有2个阶段，第一阶段是动脉粥样斑块的形成，此斑块外貌有一完备的纤维帽，上面笼罩一层内皮细胞，此时患者通常无征状或在劳动缺氧时出现心绞痛。第二阶段则是由于斑块破碎引起一系列病变：如内皮细胞功效降落；脂质进入血管壁；出现炎症病变，单核细胞转化为活化的巨噬细胞；低密度脂卵白被氧化形成氧化低密度脂卵白；孕育发生生长因子，反过来毁伤内皮细胞，开释多种血栓形成因子，如：vW因子、V因子等。全部这些因素，再加上血小板活化，极可能形成冠状动脉血栓。血栓的形成是多种作用如血液流体力学、血管壁种种因子成份、血小板活化、血凝和纤溶体系等相互影响、平衡的效果。
一旦血栓形成，冠状动脉血流受限可能引起心肌缺血，出现不稳放心绞痛，病情进一步生长大概直接现急性心肌梗死。一样平常以为Q波心梗通常与冠状动脉完全壅闭有关，无Q波心肌梗死的冠状动脉常出现血管不完全栓塞。凭据上述理论，Wu等［4］提出一些可能成为冠状动脉心脏病早期病变的标志物。见表1。表1中大部分标志物都出如今现在公认的心肌坏死标志物之前。表中标志物有一部分可能成为冠心病的早期诊断指标。但缺点也是显着的，由于它们大多数只表现存在炎症或血栓等病理厘革，并不意味肯定存在心肌坏死。同时这些指标很难鉴别诊断不稳放心绞痛和急性心肌梗死。但无论怎样这些指标厘革搪塞冠心病的治疗是很有价钱的，临床医师可以针对患者的这些病变，接纳实时的对症治疗，警备病变的进一步生长。下面临表1枚举的标志物作一先容。
一、熏染标志物
一些作者以为，熏染在冠心病的孕育发生生长中起偏重要的作用。在动脉粥样斑块构造中能见到单核细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞的浸润，在不稳放心绞痛患者的斑块中此种病变比稳固性心绞痛更为显着，在斑块破碎处特别在肩角区吞噬细胞更多。吞噬细胞能孕育发生金属卵白酶，剖析粥样斑块纤维帽中的成份，使纤维盖变薄变弱，易引起斑块的破碎。检查血清中的感问鼎标如急性应声相卵白有助于早期查出冠状动脉疾病（CAD）的病变生长，有助于临床医生接纳相应的治疗措施。现在测定较多的有C应声卵白（CRP）［5］，多用免疫比浊法，其参考值为68～8200μg/L，发明AMI患者血清中CRP升高，其升高水温和梗死面积巨细相干［5］。不稳固性心绞痛患者的阳性率曲折和患者并发症和猝死率相干［6］。除CRP急性应声相卵白外，还有纤维卵白原在AMI也升高，近来以致有人将纤维卵白原看成宛如胆固醇一样的冠心病伤害因子。熏染标志物的最大缺点是特异性较差,它们的升高还见于其它熏染,毁伤和肿瘤等多种病变。
二、血栓形成标志物
1．血栓前体卵白（TpP）：AMI的重要病理厘革是血栓形成，如果在CAD患者血中查出形成栓塞的种种因子活动度增高，无疑有助于CAD的诊断和治疗。反之如果没有任何厘革能说明患者存在着生动的血栓病变，则险些可以扫除AMI的诊断。血栓前体卵白（TpP）是血凝历程中一个重要产品，血栓形成时不行制止会升高。开端对21例发病6h内的AMI患者举行测定［7］，TpP都出现升高，而不少例CK-MB还在正常领域。用肝素治疗后TpP显着降落，停止治疗后TpP又升高。TpP测定的缺点是特异性较差,除AMI外还见于其它栓塞疾病如深部静脉栓塞、肺梗死和脑血管意外等。
2．p-选择素（P-selectin）：血小板聚集在血栓形成中起重要作用，在激动剂如二磷酸腺苷、凝血酶或花生四烯酸等作用下，促使血小板附着在血管壁，随后议决血小板膜糖元Ⅱb/Ⅲa受体和纤维卵白元团结，促使血小板相互聚集。在这一历程中有一种物质即GMP-140大概P-选择素，它来自血小板的α颗粒和内皮细胞中的W-P体。其作用为活化血小板和白细胞粘附，促进血栓的固化。因此选择素被排泄入血可看成血小板被活化，是存在血栓病变的一个较好指标。现在有关选择素诊断AMI文章未几。有作者报道［8］，不稳固性心绞痛患者在发病1h后，血中就有选择素升高。而稳固性心绞痛厘革不大。测定选择素的临床价钱在于可相识患者血小板在疾病病理历程中的作用，特别在思量是否选用抗血小板药物治疗时以及坚定这些治疗的疗效时。P-选择素的测定价钱更大。
三、心肌缺血指标
冠状动脉血栓形成将引起相应构造的缺氧和毁伤。在开始阶段此毁伤是可逆的，如出现再贯注，毁伤构造可以规复正常，但如无再贯注，构造孕育发生不行逆毁伤，大分子的酶和卵白质开释入血。这可逆阶段是非随个体而异，一样平常以为在出现症状后1～3h。所以如能早期查有缺血指标，无疑将给临床以很大的资助。
四、糖原磷酸化酶BB（GP-BB）
GP是一个二聚体酶，有3种同工酶：GP-BB在心和脑；GP-MM在骨骼肌；GP-LL在肝。如今已有只测定GP-BB的免疫学试剂盒。从开端效果看，GP-BB早期诊断的利益很显着。一组48例不稳放心绞痛患者有ST段和/或T波厘革的18例中［9］，GP-BB、肌红卵白、cTnT和CK-MB阳性率分别为88%、11%、17%和28%。另一篇文章［10］对22例AMI患者，检查发病2～4h各项检查的阳性率。也是GP-BB最高，到达83%、肌红卵白，总CK和CK-MB小于此值，分别为58%、25%和67%。
GB-BB的早期厘革，显然很难用坏死来评释，因其相对分子质量很大，为188000，远宏大于肌钙卵白和CK-MB。埋头肌缺氧来说明可能更为公正。心肌缺氧时克制线粒体中ATP的生成，从而引起一系列代偿应声，其中之一即是GP剖析糖元，生成葡萄糖举行无氧糖酵解。正常时GP-BB和糖真相成复合物附着于内质网，缺氧时GP从b型转化为a型同时生成葡萄糖-1-磷酸。GP和糖原疏散后，进入细胞浆。当细胞膜因缺氧增高渗透渗出性时，GP-BB极易进入血中，这是由于心肌和血中GP浓度相差很大，所以GP-BB不光血中浓度升高较早，敏锐度也较高。
五、脂肪酸团结卵白（FABP）
是一组至少由6种差异相对分子质量组成的卵白质（14000～15000）。存在差异脏器中，心脏中的FABP和肝、小肠中的有显着区别。它是长链脂肪酸的载体，在脂酸酸代谢中起作用，而心脏中的脂肪酸在能量代谢中起重要作用，心肌缺氧时FABP在血中升高，特别由于其分子量小和心肌中含量很高（0.46mg/g湿重）AMI早期就可查到其升高。有学者［11］在10例AMI患者中发明全部早期标本（发病1.5～4h）FABP都升高而CK-MB仍在正常领域。另一研究［12］也发明在发病早期阶段（0～3h）FABP和CK-MB的临床敏锐度分别为91.4%和20%,FABP显着高于CK-MB。
六、坏死标志物
在拙作"生化标志物在缺血性心脏病诊断中的临床价钱"一文中对坏死标志物已有了较细致的先容，特别是肌钙卵白T和I，此不再叙述。近来人们对α-肌动卵白赐与肯定的注意。α-肌动卵白是细丝的结构卵白，相对分子质量43000。其特点为含量很高，占细胞卵白库的20％，凌驾跨过肌钙卵白和肌球卵白7倍。所以如果能创建特异性和敏锐度很高的要领。有盼望能查出微小的心肌毁伤。开真个应用表现有肯定的远景，在29例不稳放心绞痛患者中有19例血中α-肌动卵白升高。70例AMI患者［13］阳性率为95%。但惋惜同时未查肌钙卵白和CK-MB，无法确切坚定着实用价钱。
参考文献：
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