颈动脉局促治疗探讨
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第三军医大学第一隶属医院神经内科陈康宁迟路湘史树贵综述郑彩梅审校脑血管病是紧张威胁人类生存及生存质量的疾病，成年人群脑血管病的孕育发生率为150～200人/10万，其中缺血性脑血管病占75%～85%。现在对缺血性脑血管病的治疗及淘汰复发题目不停困扰着神经科学界的事情者。脑血管病伤害因素的过问及抗血小板聚集治疗在警备缺血性脑血管病的复发中起偏重要的作用，连年来，人们越来越珍视到颅外段颈动脉局促在缺血性脑血管病发病中的作用[1][2]。因此，颈内动脉局促的治疗成为神经科学界关注的题目。本文将颈内动脉局促及支架治疗的有关题目综述如下。
1．颈动脉局促的治疗简述对颈内动脉局促的治疗可以采用药物治疗、颅内-外动脉切合术、颈动脉内膜切除术、经皮血管成形术等。现在颈动脉内膜切除术（CarotidEndarterectomy，CEA）作为颈动脉局促治疗的金尺度[3]，有几个多中心大样本的研究（如①NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial，NASCET。②TheEuropeanCarotidSurgeryTrial，ECST。③AsymptomaticCarotidAtherosclerosisStudy，ACAS）证实了颈动脉内膜切除术（Carotidendarterectomy，CEA）治疗颈动脉局促的有用性及清静性。但是CEA作为一种操作要求较高的治疗、患者又需全麻等因素限定了其在临床的应用，颈内动脉局促伴有冠心病的患者，行CEA治疗，殒命率可以高达殒命率达14%。而且现在的非配相比力研究发明CEA的并发症较颈动脉支架置入术高。CEA术后神经停滞的孕育发生率为10-12%，并发症的孕育发生率为5-20%。颈动脉成形-支架置入术后并发症孕育发生率为5.05%，其中轻细脑卒中孕育发生率为2.89%，紧张卒中的孕育发生率为1.08%[1][4][5]。而支架置入术治疗颈动脉局促，其有屈从可达98.8%，并发症孕育发生率为5.05%，其中轻细脑卒中孕育发生率为2.89%，紧张卒中的孕育发生率为1.08%[1][4][5]。所以越来越多的人开始继承颈动脉支架置入治疗。
2．颈内动脉局促与卒中颈内动脉局促在碧眼儿的孕育发生率远较东方人为高。但是连年的一些研究评释，东方人的颈内动脉局促孕育发生率有显着增高的趋向[6]。颈动脉局促的好发部位为颈内动脉的肇始部。两个大样本的研究表现，颈动脉局促同侧脑梗死的发病率高峻90-95%[7][8]，同时颈内动脉局促是举行性卒中的重要因素[9]。颈动脉局促引起卒中的重要机理为栓塞，其次是由于血活动力学转变引起的脑梗死。所以颈动脉局促的治疗成为缺血性脑血管病治疗及预防复发的重要措施。
3．支架置入术治疗颈内动脉局促3．1支架置入治疗的常用工具支架置入的常用工具有检查用的工具及治疗用的工具。检查用的工具有自动脉弓、椎动脉及颈动脉造影造影管（如猪尾巴、猎人头、椎动脉造影管及西蒙斯造影管）。治疗用的常用工具有扶引导管、扶引导斯、球囊及支架等。现常按扩张要领可分为2类:(1)球囊扩张性支架（如Palmazstent支架）；(2)自扩张性支架(如Wallstent支架)。支架凭据制造的结构又分为线圈支架和网状支架两种。前者顺应性好，结构较疏松，有良好的可塑性，但支持力不如后者，在运送历程中容易破坏。网状支架支持力强，再局促孕育发生率低于线圈支架[9]，但顺应性差。为了警备血栓形成及再局促，支架外貌包有一些特别的物质，称为包膜支架，常用的包被物质有肝素包膜支架、放射性支架及细胞增殖克制剂包膜支架等。
3．2颈动脉支架置入术的顺应症及禁忌症各个地方有许多顺应症，我们临床常用的是BNC脑血管病临床指南：直径局促率≥70%的症状性局促，局促的率的丈量通常采用NASCET要领，即：[1-（远端正常血管直径-局促段最窄直径）/近端正常血管直径]×100%。禁忌症：⑴合并有颅内肿瘤或AVM；⑵卒中或愚昧所致的紧张残疾；⑶6周之内孕育发生过卒中；⑷无切合的血管入路；⑸病人或病人眷属差异意[10]。有的作者提出以下的顺应症及禁忌症：(1)动脉硬化性颈动脉局促；(2)外伤性、医源性颈动脉局促；(3)颈动脉夹层动脉瘤；(4)颈动脉血栓闭塞脉管炎；(5)颈动脉内膜纤维构造形成不良；(6)肿瘤克制性颈动脉局促；(7)动脉内膜切除术治疗后再局促者。除紧张心、脑功效衰竭者外，支架治疗无绝对禁忌证。其相对禁忌证为：(1)颈动脉局促伴有紧张粥样硬化斑块者，在支架扩张时可引起斑块脱落导致动脉远端栓塞；(2)颈动脉完全闭塞及动脉紧张迂曲的患者，导管不能到位；(3)血管局促长度凌驾10cm；(4)有出血倾向或紧张凝血机制停滞者；(5)恶性肿瘤患者化疗或放疗后有骨髓克制时[11]。3．3术前准备患者应通例的举行心电图及出凝血功效的检查。同时要对患者的神经功效举行评定，举行头颅影象学及颈部血管的超声检查。术前3天患者应口服阿司匹林325mg/d，手术当天加用噻氯匹啶250mg，2/d。术前静脉赐与肝素70U/kg，术中每小时赐与肝素15U/kg，以保证激活凝血时间为正常水平的2.5～3倍(200～250秒)[12]。3．4操作历程以自膨胀支架为例。股动脉穿刺乐成以后，置入9F鞘后，将9F扶引导管送至颈动脉局促段相近。行血管造影，丈量局促的病变的长度及血管的直径，选取适当于病变的支架（通常应比局促的长度长2cm，支架的巨细应比血管的直径大1-2mm）。将带微导丝议决颈动脉局促处，在扶引导管内沿微导丝运送支架装置，送置于局促血管段后，开释支架即可。着末行血管造影，检查部署支架后的血管局促段和远侧段的血流情况。搪塞有动脉硬化斑块，又有脱落伤害的患者，可以应用掩护伞（如Angioguard）。将掩护伞放入局促的远端，并开释。掩护伞的导丝就作为扶引导丝，支架沿掩护伞的导丝置入。3．5术后处理术后患者在ICU中细密监护24～48小时。血压要控制在160/100mmHg(7.5mmHg=1kPa)以下。肝素化应一连至术后12小时。术后6-8周患者应继承抗凝治疗，先同时用阿司匹林325mg，1-2/d和噻氯匹啶250mg，2/d，3周后再单独噻氯匹啶250mg，2/d，一连5周。4.常见并发症及处理4．1脑太甚贯注综合征：由于突然动脉的扩张，血流显着的增多，可以导致脑太甚贯注综合征。临床重要的表现有头痛、头胀、恶心、吐逆、癫痫、意识停滞，紧张的患者可以孕育发生同侧颅内出血。脑太甚贯注综合征孕育发生率为0.3%～5%[13]。脑太甚贯注综合征的处理，对症治疗（如止痛剂，抗癫痫药物等），可以适当的选用脱水剂，激素，并控制血压。需术后细密控制血压、心率并赐与对症治疗。4．2心动过缓及低血压：是由于支架刺激颈动脉窦的压力以为器所致，患者通常表现为头昏。选用切合的支架及正确的支架开释是警备心动过缓及低血压的要害。术中（开释支架前）用阿托品。术后如孕育发生心动过缓及低血压可以适当应用升压药物及阿托品。4．3血管痉挛：由于导管、导丝及造影剂的刺激可以导致血管的痉挛。可以选用尼莫地平、罂粟碱举行治疗。4．4支架塌陷、变形、移位：选择切合的支架及正确的部署是制止本并发症的要害[13]。4．5缺血性卒中：动脉硬化斑块的崩开脱落可以导致缺血性卒中。如今应用掩护伞以后缺血性卒中的孕育发生可以得到很好的预防。许多斑块的脱落不会造成有症状的卒中。国内李慎茂等，用实时的TCD检测栓子，发明有许多栓子脱落的纪录，偶然多达几百个，但均未造成血栓。Wholey等统计3129例颈动脉支架治疗的患者，术后小卒中的孕育发生率为2.49%，大卒中为0.96%。Alexandre总结了1995年-2000年治疗的77例颈动脉支架置入的效果，乐成率为100%，并发症的孕育发生中，可逆性的事故为4.4%，小中风孕育发生率为1.5%，大的中风为2.9%[14]。选用掩护伞及治疗前用阿司匹林和噻氯匹啶预防可低落卒中的孕育发生[4]。4．6再局促对支架置入后血管再局促还缺乏恒久、大样本随访的资料。国内外的短期的视察（3-6月），再局促的孕育发生率从0%-3.46%[15]。AbuRahma等的非随机配对研究相比CEA及颈动脉支架置入治疗的再局促，效果发明CEA出现需要再次治疗的局促的均匀时间为41个月，而颈动脉支架置入出现需要再次治疗的局促的均匀时间为44个月。颈动脉支架置入孕育发生大于50%再局促，在6个月为0%，1年为6%，2年为35%，3年为56%[16]。血管再局促的机理不清楚，可能与以下因素有关：⑴血管的弹性回缩；⑵血管的重塑形；⑶内膜太甚增生。近来已有研究采用放射性支架来警备血管再局促的报道。总之，支架置入治疗颈动脉局促是预防缺血性卒中的一种简略、有用、微创的要领。但是许多题目（如远期预防效果、再局促）有待恒久、大样本的资料来证实。支架治疗与CEA治疗的随机双盲的比力研究将在2004年渐渐出效果（如CarotidRevascularizationEndarterectomyversusStentTrial，CREST研究[17]。参考文献1、RoubinGS，YadavJS，LyerSS，etal.Carotidstent-suppotedangioplasty:aaneurovascularinterventiontopreventstroke.AmJCardiol，1996，78:8-122、DebakeyMH.Caroidendarterectomyrevisited.JEndovascularSurg，1996，3:4-63、HobsonRW.Carotidangioplasty-stent:clinicalexperienceandroleforclinicaltrials.JouranlVascularSurgery.2001，33(2):117-1234、WholeyMH，WholeyM，ElesG.Cervicalcarotidarterystentplacement.SeminIntervCardiol，1998，3:105-1155、GomezCR，MisraVK，CampbellMS，etal.Electivestentingofsymptomaticmiddlearterystenosis.AmJNeuroradiol，2000，21:971-9786、ChenWH，HoDSW，HoSL，etal.PrevalenceofextracranialcarotidandvertebralarterydiseaseinChinesepatientsincoronaryarterydisease.Stroke1998，29:631-6357、EuropeanCarotidSurgeryTrialists’CollaborativeGroupMRCEuropeanCarotidSurgeryTrial:Interinresultsforsymptomaticpatientswithsevere(70-90%)orwithmild(0-29%)carotidstenosis.Lancet，1991，337:1235-12418、NorthAmericansymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborators.Beneficialeffectsofcarotidendarterectomyinsymptomaticpatientswithhighgradecarotidstenosis，NEnglJMed，1991，325:445-4519、KHayashi，NKitagawa，HTakahata，etal.Endovasculartreatmentforcervicalcarotidarterystenosispresentingwithprogressingstroke:threecaserepports.SurgNeurol2002，58:148-15410、北京神经病学学术沙龙。BNC脑血管病临床指南，北京：人民卫生出书社.200211、徐宏治，陈衔城，宋冬雷，等。颈动脉局促的支架治疗。外洋医学脑血管病分册，2001，9：250-25212、MeyerPM，HigashidaRT，PhatoruosCC，etal.Cerebralhyperperfusionsyndromeafterpercutaneoustransluminalstentingofthecraniocerevicalarteries.Neurosurgery，2000，47:335-34513、RobbinML，lockhartME，WeberTM，etal.Carotidarterystents:earlyandintemediatefollow-upwithDopplerUS.Radiology，1997，205:749-75614、Alexandred’Audiffret，PascalD，HichamK，etal.Technicalaspectsandcurrentresultsofcarotidstenting.JVascSurg.2001，33(5):1001-100715、WholeyMH，WholeyM，MathiasK，etal.Globalexperienceincervicalcarotidarterystentplacement.CatheterCardiovascInterv，2000，50:160-16716、AbuRahmaAF，BatesMC，parativestudyofoperativetreatmentandpercutaneoustransluminalangioplasty/stentingforrecurrentcarotiddisease.JVascuSurg.2001，34(5):831-83817、HobsonRW.Carotidangioplasty-stent:clinicalexperienceandroleforclinicaltrials.JVascSurg.2001，33(2):117-123
