结核性胸膜炎治疗探讨论文
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摘要：结核性胸膜炎是最常见的一种胸膜炎。多发生于儿童和40岁以下的青壮年。多为单侧，若由血行播散性结核引起，多为双侧。按病理可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎两大类，渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发展，积液少量或中等量多见。结核杆菌引起胸膜炎的途径有：从原发综合征的肺门淋巴结核病灶经淋巴管逆流至胸膜；胸膜附近的肺结核，胸椎结核、肋骨结核病灶破溃使结核杆菌或结核感染产物直接进入胸膜腔；通过血行播散性结核引起胸膜炎；机体对结核杆菌处于变态反应状态，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出。结核性干性胸膜炎往往由肺结核蔓延至胸膜所致，可发生于胸膜腔的任何部分，最多发生在肺尖后部，其次为胸下部的胸膜。有时因胸痛进一步检查而发现肺部结核病灶。
关键词：结核性胸膜炎干性胸膜炎
诊断依据
1.临床表现症状轻重不一，有些很少或完全没有症状，可以自愈。典型渗出性胸膜炎起病多较急，有中度或高度发热、乏力、盗汗，畏寒、虚弱、全身不适等结核中毒症状，持续数日至数周。干性胸膜炎的主要症状是局限性针刺样胸痛。胸痛系因壁层和脏层胸膜互相贴近摩擦所致，故胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，深呼吸和咳嗽时胸痛加重。浅吸气、平卧或卧于患侧，胸痛可减轻。如病变发生于肺尖胸膜，胸痛可沿臂丛放射，使手疼痛和知觉障碍，如在膈肌中心部，疼痛可放射到同侧肩部；病变在膈肌周边部，疼痛可放射至上腹部和心窝部。随胸液出现和增多，胸痛反而减轻或消失。但出现不同程度的气短，心悸和呼吸困难。积液愈多愈快，症状也愈剧。急性大量积液渗出时，可有端坐呼吸，并有发绀。如胸液逐渐形成，气急可不显著，仅感胸闷。由于胸痛病人多不敢深吸气，故呼吸急促而表浅，发病初多有刺激性咳嗽，痰量通常较少，转移体位因胸液刺激胸膜可引起反射性干咳。体征随胸液多少而异，积液少或位于叶间可无明显体征、早期呼吸运动受限，局部有压痛，呼吸音减低，触到或听到胸膜摩擦音。胸水增多后，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸活动度、语颤减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面以下叩诊浊音，呼吸音减弱或消失，液平面上方可有支气管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右侧胸腔积液时肝浊音界消失、积液吸收后，往往遗留胸膜粘连或增厚。局部胸廓下陷，呼吸运动受限叩诊浊音，呼吸音减弱。
2.辅助检查
(1)X线检查干性胸膜炎可无异常，或透视见呼吸运动减弱。积液量300ml以上可见患侧肋膈角变钝。中等量以上积液可见大片均匀致密影，其上缘旦从外上向内下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。大量积液时纵隔向健侧移位，肋间隙变宽，膈肌下降。若有广泛胸膜肥厚，可见肺外带透亮度减低。合并肺结核，则可见相应结核病灶，CT可发现少量积液，肺和胸膜的微小病灶，根据CT值作出鉴别诊断。
(2)超声波检查超声波探测胸腔积液较灵敏，能诊断出100ml左右的少量胸腔积液。并可准确定位和引导胸腔穿刺抽液。对鉴别胸腔积液、胸膜增厚有一定帮助。
(3)胸腔积液检查结核性渗出性胸液一般为浆液性，草黄色，透明，偶见血性或化脓性，含大量纤维蛋白，放置后易形成胶冻样凝块。常规和生化检查示比重1.018以上，镜检白细胞100～10000/mm3，早期以中性粒细胞为主，后期以单核细胞为主。间皮细胞<5％。蛋白定量25～30g/L以上。胸液离心沉淀后做涂片检查结核菌的阳性率不高，有时结核菌培养可获阳性结果，阳性率约30％。近年来胸液测定pH，结核性胸液多<7.30。除了脓胸，腺苷酸脱氨酶值明显高于其他原因所致的胸腔积液，>45U/ml。溶菌酶测定其值明显升高，昔溶菌酶，80～μg/ml，胸液/血浆溶菌酶比值，1.0，多为结核性胸膜炎。LDH>200U/ml，CEA<20μg/L。
(4)胸膜活检必要时做胸膜活检。发现肉芽肿、干酪样坏死病变即可诊断。胸膜活检组织进行结核菌培养也常可获阳性结果。
(5)其他检查血白细胞计数多正常或略高，结核菌素试验(5个结素单位)多呈阳性反应。血沉多增快。
诊断标准
根据病史及发热、干咳、剧烈尖锐的针刺样胸痛或胸闷、呼吸困难等症状，体征和X线，B超检查，胸膜炎诊断不难。胸部X线检查除证实积液阴影及协助定位外，尚可了解肺、纵隔和心脏病变，对决定胸膜炎病因和性质有很大帮助。胸腔穿刺抽液做常规检查、化学分析及细菌培养均是诊断的重要措施。
鉴别诊断
干性胸膜炎胸痛应与下列疾病鉴别：
1.带状疱疹肋间带状疱疹与干性胸膜炎均有胸部刺痛，但带状疱疹的胸痛沿肋间神经分布，受累神经分布区有成簇的水疱。
2.流行性胸膜痛由柯萨奇B组病毒感染引起，呈小流行。常先有发热、咽痛、乏力、胃纳差。胸痛常骤起，随呼吸、咳嗽或转动体位而加剧，并可放射至颈、肩及上腹部。胸部肌肉可有压痛。X线检查无异常发现或肋膈角变钝。胸痛可在1周左右自行缓解。确诊靠咽拭子或粪便中病毒分离，以及有关血清学检查。
3.支气管癌伴胸膜转移多缓慢起病，常无发热，有进行性消瘦，持续性针刺样胸痛。胸液常呈血性，可找到癌细胞。
4.肺炎球菌肺炎仅于发病的早期可能与干性胸膜炎相混淆。先有发热、胸痛，随即有咳嗽、咯铁锈色痰，并有肺实变体征。如肺炎合并浆液纤维蛋白性胸膜炎，渗液中白细胞数增高，以中性粒细胞为主，有时可找到致病菌。
1.对症治疗病人胸液未消退并有发热等毒性症状时应卧床休息：一般应休息2～3个月再恢复轻工作：胸痛可用局部热敷或用镇痛剂等。
2.抗结核药物治疗干性结核性胸膜炎若同时有肺内结核病灶，可据病灶性质及范围给予抗结核药物治疗，如肺部无病变可给异烟肼治疗，一般在1年左右，并定期做胸部X线检查，随访至少2年。
3.胸腔穿刺抽液结核性胸腔积液蛋白含量和纤维蛋白含量高，易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽。少量胸液一般不必抽液或仅做诊断性穿刺、大量胸液每周抽2～3次。直至胸液完全吸收。每次抽液量不超过1000ml。过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张性肺水肿或循环障碍，表现为剧咳、气促、咯大量泡沫状痰，双肺满布浊湿啰音，PaO2下降，X线显示肺水肿征。应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，严密监测病情与酸碱平衡。抽液时若发生“胸膜反应”，即头晕、出汗，面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉者，应立即停止抽液，让病人平卧，必要时皮下注射0.1％肾上腺素0.5ml，并密切观察血压，防止休克。一般情况下，抽胸液后，没必要向胸腔内注入药物。
4.糖皮质激素治疗糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应，改善结核中毒症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重。有大量积液，在有效抗结核治疗的前提下，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙25～30mg/日。待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时，应逐渐减量以至停用。每周减少2.5～5.0mg，停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程4～6周。
