慢性房颤的治疗分析

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摘要:慢性(永久性)房颤在临床上常难以准确界定。2006年ACC/AHA/ESC联合公布的房颤治疗指南〔1〕中将慢性房颤定义为:药物或电复律无法维持窦性心律,或医患决定不再尝试转复房颤并维持窦性心律,而允许房颤长期存在的一类房颤。国内公布的《心房颤动:目前的认识和治疗建议》〔2〕则将其定义为:复律失败或复律24小时内又复发的房颤,可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来,对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类。由是,慢性或永久性房颤是一类持续时间较长,无法转复或很难转复且无法维持窦性心律的房颤。

关键词:心房颤动;策略选择

1指南治疗建议

慢性房颤的发病机制远较阵发性房颤复杂,治疗效果也不及阵发性房颤。2006年ACC/AHA/ESC心房颤动指南〔1〕明确指出,对于慢性房颤推荐采用-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制静息状态下的心室率(Ib类适应证),并进行有效的抗血栓治疗(Ib类适应证);对于是否采用导管消融治疗则缺乏相关研究。国内指南也指出,除非使用抗心律失常药有风险或房颤发作是伴有严重临床症状,慢性房颤一般只需抗血栓、控制心室率治疗。

1.1心率控制对于无器质性心脏病或合并高血压而无左心室肥厚的房颤患者,一线的抗心律失常药物为氟卡尼、普罗帕酮或索它洛尔。对于左心室肥厚的患者,由于其它抗心律失常药物可增加致心律失常作用,故仅推荐使用胺碘酮。合并冠心病的房颤患者,索它洛尔和多非利特可作为一线治疗药物,胺碘酮作为二线药物。胺碘酮和多非利特适用于心衰合并房颤的患者。而Ia类抗心律失常药物在新指南中不再推荐用于房颤治疗。新药Dronedarone的分子结构与胺碘酮类似,但不含碘。因此长期应用该药,无胺碘酮所致甲状腺、肺脏等多脏器毒性之虞,不过其疗效尚需临床试验证实。此外,一些非抗心律失常药物,也显示出其对抗房颤的作用。回顾性研究显示,高血压或心衰合并房颤的患者使用ACE抑制剂和ARB可减少房颤的复发。但其对于房颤患者的益处,究竟来源于对原发病的治疗抑或针对房颤本身,还有待于大型前瞻性临床试验所证实。

1.2抗血栓治疗房颤最大的危险性在于导致卒中和肢体栓塞。ACC房颤强调除孤立性房颤和存在禁忌症外,所有房颤患者均应进行抗血栓治疗。房颤发生卒中的危险性与患者是否合并5项临床危险因素(心衰、高血压、高龄、糖尿病、既往卒中史)密切相关,对高危人群需采用华发林治疗,中危人群选用华发林或阿司匹林,低危人群可仅使用阿司匹林治疗。在抗血栓治疗中,华发林作为一种抗凝药物,通过抑制肝脏环氧化还原酶,使部分凝血因子无法活化而达到抗凝目的,华发林的剂量反应变异很大,受很多因素影响,因此需严密监测。应用华发林期间需检测INR(国际标准化比值),并维持其在2.0～3.0的范围内。然而,在临床实践中,实际采用抗血栓治疗的房颤患者所占比例很低。慢性房颤中老年患者所占比例较高,如何对该人群进行抗血栓治疗是一个进退两难的问题。以往研究显示,老年患者颅内出血发生率明显高于年轻患者,同时老年患者中华发林导致严重出血的发生率也高于年轻患者。其中,70岁以上房颤患者,华发林所致颅内出血的发生率为0.37%,80岁以上者高达0.76%。由此看出,合并房颤的高龄患者本身具有较高的卒中发生风险,从理论上讲需要进行抗凝治疗,然而高龄患者应用华发林的安全性,尤其是其引发严重脑出血的风险,现阶段仍不明确。目前,较为实际的策略是,一方面应结合老年房颤患者自身条件及其有无合并症等情况,评估其发生卒中的危险性,同时更要考虑患者使用抗凝药物的出血风险,避免“矫枉过正”。

2非药物治疗

目前,慢性房颤的导管消融仅局限在国际上一些较大的电生理中心,其消融术式主要有解剖消融、碎裂电位消融和分步消融。尽管导管消融治疗慢性房颤已取得一定效果,但目前广泛开展慢性房颤导管消融治疗尚不成熟。

对于多数慢性房颤患者,应严格遵循房颤治疗指南建议,在控制心室率的同时,加强抗血栓治疗,但需注意,对于慢性房颤的老年患者,在预防卒中和血栓栓塞的同时应兼顾出血的风险,实施个体化抗血栓治疗策略。对于年轻、无器质性心脏病者,可在有经验的中心进行导管消融治疗。

参考文献

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