膝关节周围骨折治疗分析
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摘要：采用微创内固定系统（LISS），利用间接复位技术，治疗58例膝关节周围骨折。术后随访3～20个月，58例均达到骨性愈合，平均愈合时间为4.8个月。
关键词：胫骨骨折；膝关节；内固定器
微创内固定系统（LISS）以它独特的设计和方法，使生物固定技术应用于膝关节周围骨折成为可能。2002年10月～2006年12月,我科采用间接复位结合微创经皮钢板固定法（MIPPO技术），治疗58例膝关节周围骨折，报道如下。
临床资料
1一般资料本组58例，男性41例，女性17例；年龄20～71岁，平均38岁。受伤至手术时间4小时～14天。致伤原因：道路交通伤37例，坠落伤12例，跌倒伤7例，打击伤2例。股骨远端骨折23例，胫骨近端骨折35例。股骨骨折按照AO/ASIF分类：A2型2例，A3型8例，C1型7例，C2型5例，C3型1例；胫骨骨折按照Schatzker分类：其中Ⅱ型5例，Ⅲ型4例，Ⅳ型10例，Ⅴ型12例，Ⅵ型4例。
2治疗
2.1手术方法股骨远端LISS内固定步骤：患者取仰卧位，沿膝前外侧做纵行切口约12cm，向内侧牵开髌骨，显露股骨髁。在内、外侧髁插入Hoffmann拉钩，可以暴露股骨髁及内外侧关节面，直视下整复骨折并首先用松质骨拉力螺钉固定股骨髁。选择合适长度的钢板从股骨髁外侧向骨折近端下插入，先用1枚普通螺钉固松质骨拉力螺钉固定股骨髁。选择合适长度的钢板从股骨髁外侧向骨折近端下插入，临时固定LISS钢板并使之在股骨髁部贴附。在股骨外侧适当位置做纵形切开显露钢板近端，然后进一步牵引复位，用1枚皮质骨螺钉在骨折近端股骨上将钢板固定。固定前，除应注意恢复骨长度及旋转外，复位时尽量屈膝，LISS板远端应与股骨髁前侧平行，固定近端时LISS板应与股骨干平行，这样可保证复位的准确性。C形臂X线机透视证实骨折端对位对线满意，选择长度合适的锁定螺钉锁定，一般使用3～4枚锁定螺钉并替换暂固定的螺钉。同样，钢板远端也用锁定螺钉固定。
胫骨近端LISS内固定步骤:分别在胫骨骨折近、远端做前外侧皮肤小切口,弧形至胫前，两切口间建立肌下隧道。首先考虑恢复关节面平整，可用拉力螺钉将胫骨近端骨折块固定，以恢复关节面的平整。如有平台骨缺损或塌陷，可直视下或经干骺端皮质骨开窗，顶棒复位，植骨填充后再用拉力螺钉固定。对于涉及关节面的骨块，首先用松质骨拉力螺钉予以固定。在完成上述步骤后，将LISS板从近端切口向远端插入，然后用普通螺钉将近、远端临时固定，并使LISS板与胫骨外侧贴附。临时固定完成后在C型臂X线机透视下检查骨折复位情况，确认关节面平整及力线恢复后拧入自钻、自攻型锁定螺钉。
2.2术后处理术后均接受持续被动运动（CPM）治疗,最早使用时间于手术当日,最迟于术后48小时，每天使用4小时。逐渐加大屈曲角度，10天后膝关节屈曲可达到90°，停机期间开始主动伸屈膝关节活动,并进行股四头肌肌力锻炼。
3结果随访时间3～20个月,平均11.4个月。本组切口均Ⅰ期愈合，无皮肤坏死、内固定松动、折断；2例出现皮肤感染，经换药愈合。本组58例骨折均达到骨性愈合，平均愈合时间4.8个月(4～11个月)。采用美国特种外科医院膝关节功能评分(TheHospitalforSpecialSurgeryKneeRatingScale，HSS)［1］:优29例,良23例,可6例;优良率为89.6%。其中43例膝关节屈伸范围达110°～130°,3例<90°。
讨论
应用LISS要遵循3个重要原则：（1）传统的关节复位固定；（2）钢板跨越粉碎的干骺端；（3）采用比正常钢板长的结构。LISS不同于其他钢板,它具有与股骨远端或胫骨近端解剖轮廓相一致的形状、带螺纹螺钉与接骨板的组合锁定功能、螺孔方向的特制成角设计、自攻自钻浅纹粗径的螺钉等特点［2］。可以通过MIPPO技术间接复位、小切口肌下骨膜外置入钢板等步骤,尽可能地减少软组织损伤和骨膜剥离,由此达到保护骨折部位生物学环境的目的。术中强调间接复位（indirectreduction）［3］，其基本原理是，常规切口进入骨折部位后，不剥离骨膜，在骨膜外用钢板和器械联合应用，借助骨膜和其它软组织的梳理和挤压，使骨折端得以复位，然后再行钢板内固定。我们体会，应用外固定支架整复骨折并临时固定操作并不简单。多数的粉碎性骨折，粉碎越严重复位的难度越小，因为只需恢复骨的长度、轴线，并纠正旋转移位即可。间接复位的关键在于保护骨折碎片和骨膜、软组织之间的附着，避免广泛的剥离，不强调解剖复位，复位的动力主要来自骨膜和软组织本身。超级秘书网：
定螺钉可以使用电动系统直接拧入，最后的几扣须使用带有扭力限制的螺丝刀。为了确保整体结构的稳定性,股骨远端LISS接骨板中最近端的螺丝钉/胫骨近端LISS接骨板中最远端的螺丝钉最后拧入。由于LISS锁定性稳定,术后允许患者尽早开始康复治疗。
LISS充分体现了BO理论,具有创伤小、固定可靠、临床效果良好等优点，但同时也存在手术操作复杂、价格昂贵等缺点。
【参考文献】
［1］InsallJN,RanawatCS,AgliettiP,etal.Acomparisonoffourmodelsoftotalkneereplacementprostheses［J］.ClinOrthop,1999,367（1）:3-17.
［2］张长青.LISS—不仅仅是一项骨折微创内固定的技术［J］.中华创伤骨科杂志,2005,7(2):154-155.
［3］LeunigM,HertelR,SiebenrockKA,etal.Theevolutionofindirectreductiontechniquesforthetreatmentoffractures［J］.ClinOrthop,2000,375（1）:7-14.
