新生儿脑出血探讨论文

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【关键词】新生儿

脑室内出血(periventricularintraventricularhemorrhages,PIVH)是新生儿颅内出血最常见类型，尤其在早产儿发病率高达55%以上［1］，是导致早产儿死亡和致残的重要原因。因出血常为局限性小病灶，不易确诊，80年代以前，该病只有在尸解时才被发现，近来逐渐为临床所认识。随着产科和新生儿重症监护水平的提高，早产儿存活率增加，早产儿PIVH发病率亦成增高趋势［2］。现将近几年对PIVH的研究概况作一综述。

1病理变化、临床分度和高危因素

1.1病理变化PIVH主要起源于侧脑室前角尾状核头上方的生发层基质。生发基质组织脆弱，对缺氧十分敏感。当受到高危因素影响引起颅内压和脑血流动力学波动时，易于断裂而引起出血，生发层出血量大时血液可进入侧脑室，进而脑室扩大，甚至可波及脑室旁的脑实质。少量的PIVH一般无明显的临床症状和体征，对预后也无影响。严重出血时，产生神经系统危害和远期后遗症的核心是由此造成的脑实质损伤。严重的PIVH可因室间孔、中脑水管、第四脑室的正中孔、侧孔等狭窄解剖部位堵塞，或蛛网膜颗粒粘连影响脑脊液吸收，使脑脊液循环阻塞，导致脑积水。极度扩张的脑室影响脑继续正常发育，而造成小儿严重残疾［3］。

1.2临床分度PIVH一般采用Papile分级法［4］：Ⅰ度，单纯室管膜下出血；Ⅱ度，室管膜下出血进入脑室内，但无脑室扩大；Ⅲ度，脑室内出血伴脑室扩大；Ⅳ度，脑室内出血伴脑室扩大，并侵犯脑实质。

1.3高危因素早发性与迟发性PIVH诱因不同，早发者与分娩方式和低Apgar评分有关，晚发者则与上腔静脉血流量减少有关［5］。小胎龄、低出生体重、缺氧酸中毒、高乳酸血症、高碳酸血症、低血糖、呼吸窘迫综合征、孕妇围产期合并症等是早产儿PIVH的高危因素［6］。

2临床表现及诊断

2.1临床表现主要取决于出血量、出血部位及速度。如出血量大且迅速，PIVH可以很危重，如出血较慢，临床可表现为间歇性稳定。典型患儿多有出生时窒息，生后3d左右出现症状多见，表现为大脑皮层兴奋性增高(烦躁不安、脑性尖叫、肌震颤、惊厥、吐奶、眼球震颤、易激惹等)或皮层抑制症状(肌张力减低、嗜睡、对刺激无反应、生理反射消失或减弱、昏迷等)。一般由兴奋转向抑制。呼吸暂停或不规律是严重出血最常见症状［7］。

2.2诊断依据围产期缺氧、缺血病史，或外伤病史及上述临床表现，以及影像学检查可明确诊断。超声、CT、和MRI检查均可诊断PIVH，但因受搬运、X射线检查及MRI较长检查时间及对新鲜出血分辨力差等因素限制，早产儿在生后早期一般不宜进行CT和MRI检查。此外若进行CT检查宜在生后1周内，过迟检查常因血肿正处于等密度期而致漏诊。超声检查无射线损伤、价廉、可床边检查，其对Ⅰ度PIVH诊断符合率达100％，而CT及MRI均在50%以下，目前普遍认为颅脑超声检查是诊断PIVH首选影像学检查手段［8-10］。颅脑超声诊断PIVH：Ⅰ度表现为尾状核头区不规则回声团块，病灶较小；Ⅱ度可见脑室内的病变团块；Ⅲ度除脑室内的病变团块外可见脑室扩张；Ⅳ度除具有Ⅲ度表现外可见脑实质内出血团块。患儿出血早期至吸收期，表现为强回声团至无回声区［11］。颅脑探头通过前囟检查新生儿颅脑方便易行，能清晰显示颅内结构，并能反复检查。可普遍应用于高危患儿的筛查，对于PIVH可准确分度，判断出血所处时相及预后，并能够动态观察，对于临床治疗有很大指导意义。

3治疗

3.1常规治疗以对症治疗为主。治疗原则强调提供适宜的氧和葡萄糖，维持正常血压、血气和血糖，维持酸碱平衡与能量代谢。①加强护理：保持安静，抬高头部；尽量减少刺激，避免过度吸痰和检查；给张力液宜缓慢，包括白蛋白、血浆和全血；保证液量和热量供给。②对症治疗：止血可用维生素K15～10mg及(或)立止血0.2～0.5U/次静脉注射，并输新鲜血或血浆每次10ml/kg。止惊首选苯巴比妥，负荷量15～20mg/kg，12～24h后给维持量，5mg/(kg·d),至惊厥停止后3～5d。生后24h内用速尿0.5～1.0mg/kg控制脑水肿，24h后可考虑用甘露醇0.25～0.50g/kg静脉注射。恢复脑功能药物可应用胞二磷胆碱、脑活素或神经生长素等药物，以促进脑功能恢复［7］。

3.2并发症治疗脑积水是PIVH主要并发症，Ⅲ度、Ⅳ度PIVH引起脑水肿发生率分别为40％和70％，常在出血15～70d发生，通过连续腰穿治疗，控制出血后脑积水的成功率为75%～91%［12，13］。连续腰穿法目的是解决脑脊液吸收障碍，放出积聚血液，减小脑室内压力。颅脑超声在监测腰穿中起重要作用，可决定腰穿指征，观察腰穿效果，判断预后。

4早期药物预防

Donn等［14］在1981年首次报道苯巴比妥可明显降低低出生体重早产儿PIVH的发生率及其严重度。目前国内有多家单位开展了苯巴比妥预防早产儿PIVH工作，报道应用苯巴比妥后，PIVH发生率降低为7.1%～28.2%［15-18］。苯巴比妥对预防PIVH有一定效果，尤其可明显降低PIVH的严重程度，且无明显不良用药反应，因而对PIVH高发生率的早产儿在生后早期常规应用苯巴比妥进行药物预防有其必要性。

当前我国PIVH仍有较高的发生率，早期诊断和治疗PIVH，对减少残疾儿的发生，改善低出生体重儿的生存质量有重要意义。超级秘书网：

【参考文献】

1刘敬，贺继雯，王琪，等.早产儿脑室周围严重出血时，产生神经系危害和远期后遗症的核心是由此造成的脑实质损伤率调查及高危因素分析.中华儿科杂志，2005，43(3)：216217.

2陈惠金.努力提高我国早产儿脑损伤的诊断和防治水平.临床儿科杂志，2006，24(3)：163165.

3周丛乐,姜毅,汤泽中，等.脑室周围脑室内出血后脑实质损害及其对神经发育影响.临床儿科杂志，2004，22(1):810.