剖析咳嗽导致的哮喘中医诊治策略

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摘要：咳嗽变异性哮喘是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的特殊类型哮喘，很少出现喘息和呼吸困难，又称咳嗽型哮喘、过敏性咳嗽，近十年中医对咳嗽变异性哮喘的治疗发展较快，治疗时遵循急则治标，缓则治本或标本兼治的原则。辩病与辩证相结合，同时注重特色药物的应用，疗效值得肯定。但也存在局限。

关键词：咳嗽变异性哮喘；中医治疗

咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma，CVA)是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的特殊类型哮喘，很少出现喘息和呼吸困难，又称咳嗽型哮喘、过敏性咳嗽。咳嗽变异性哮喘主要表现为慢性刺激性干咳，感冒、吸入冷空气、灰尘、油烟及深呼吸等容易诱发或加重咳嗽。有时咳嗽是其惟一或主要临床表现，通常咳嗽比较剧烈，无明显喘息、气促症状或体征，但有气道高反应性。咳嗽常迁延不愈，严重影响了患者的生活质量，不典型的临床特征往往导致患者长期使用抗生素，若不及时给予有效治疗，约1/3～1/2的CVA患者可发展为典型哮喘。

一、咳嗽变异性哮喘的诊断

专家认为西医诊断该病主要依据以下几点：(1)无明显诱因持续性咳嗽或反复发作达1个月以上；(2)可由运动、冷空气及上呼吸道感染等诱发其加重；(3)组胺或乙酰胆碱激发试验阳性；(4)抗生素和止咳药均无效，用支气管解痉药或皮质类固醇类药物治疗有效；(5)有个人过敏史或家族过敏史，变应原检查阳性；(6)体格检查无阳性体征，胸片正常，肺通气功能正常，五官科检查未发现异常，既住无食管返流史和慢性支气管炎病史。

根据1998年全国儿科哮喘防治协作组制定防治常规并结合最新研究进展，CVA诊断标准如下：与接触刺激性气味、冷空气、变应原，或运动过度、情绪改变和使用某些药物有关；咳嗽持续或反复发作1月以上，干咳或少量白色稀薄痰液，常在夜间和(或)清晨发作、运动后加重；常伴过敏史，变应原试验阳性，气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性；抗生素治疗无效，支气管扩张剂、糖皮质激素、抗变态反应药物有效。

二、咳嗽变异性哮喘的发病机制

目前研究表明CVA与典型哮喘发病机制相同，即以持续气道慢性炎症和气道高反应性为特点，只是在病情和气道炎症严重程度上不同。病毒感染、过敏原（花粉、尘螨、化学粉尘、烟雾、冷空气）刺激或运动等均可引起气道炎症，支气管平滑肌反射性增强，引起局部气管收缩，刺激末梢咳嗽感受器引起咳嗽，因不影响周围小气道，所以很少出现喘息和呼吸困难。

中医学认为，肝与肺在生理和病理上关系十分密切，肝为刚脏，主疏泄，与人体的气机运行和情志变化直接相关。肝藏血，主疏泄，具少阳生发之气，宜升；肺主气，主宣发肃降，宜降。在生理上，肺气的肃降要靠肝气的疏泄，同时肺气的肃降正常也有助于肝气的疏泄。在病理上两者则相互影响，肝郁气滞可以影响肺之宣发肃降，肝郁化火，上逆于肺，或肝阴不足，阴虚火浮，上扰于肺，均可致肺失宣降而作咳。肝与肺升降相因，维系着人体一身气机的运行。肝郁易致气滞，进而导致血瘀；“久病多瘀”，久咳之后也可导致气滞血瘀。根据中医“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的理论，结合患者临床常有情绪易激动，活动过多、动则咳甚，故认为其发病和病因病机与肝有密切关系。

有专家认为CVA理应属于“咳嗽”，又不能拘于“咳嗽”，宜从“哮”论治“咳”，同时与“哮”有所不同，同中有异也。CVA患者因遇冷感寒、闻触异味、过食生冷咸酸、情志刺激等诱发，病变脏腑在肺、肝、脾、肾，病机关键在风、痰、瘀、郁、虚，相互影响，加上过敏体质，导致本病病程长，病情缠绵难愈。

晁恩祥教授则认为审证求因，咳嗽变异性哮喘大多属于风邪、寒邪、燥邪为患。咳嗽突然，善行数变，咳时来之匆匆，咳后也可骤止，但反复阵咳及咽中痒感，痒似虫行，又无法抑制，以及过敏因素等，如此也反应了该病的风邪特点。风邪是本病证发生、发展和演变过程中的主要致病因素之一。而痰饮并不是内存的主要因素。其病因病机的本质当属外感未治，邪郁于肺(包括风、气、燥、寒四种情况)，肺气失宣，肺管不利，气道挛急所致。风动气逆、气急府阻是咳嗽变异性哮喘的病理特征，与现代医学认为咳嗽变异性非特异性炎症的病理基础相吻合。其间接表现为气道高反应性。至于寒邪、燥邪大都伴于风邪出现，因而认为本病似以风邪犯肺、肺气失宣、气道挛急为其主证。病程过久，又有气逆血瘀之象。

三、咳嗽变异性哮喘的治疗

本病既不同于一般咳嗽，又不出现喘息症状，而是哮喘的一种特殊表现形式。临床分急性发作期和慢性缓解期，遵循急则治标、缓则治本或标本兼治原则。急性期病变脏腑在肺和肝，治宜宣肺开闭祛外风，平肝通络熄内风；同时辅以温肺化饮、健脾化痰、润肺生津、敛肺止咳、活血化瘀等；慢性缓解期病变脏腑在肺、脾、肾，治宜培土生金、补肺健脾、益肾固本。本病患者常见主症:病程较长、咳嗽痰少、咽红或舌红；次症:咽干、盗汗、手足心热、胸闷、苔少，多为阴虚肺热，肺失宣肃所致，但临床单用养阴清肺、化痰止咳之法效果却不甚理想。结合现代医学研究成果，本病根本的病理生理变化与支气管哮喘相同，同样存在着慢性气道炎症、气道高反应性问题，故认为对本病的治疗，应咳嗽与哮喘兼顾，辨证与辨病相结合，结合现代药理学研究，重视特色药物的应用。

（1）重视疏风药物，缓解咳嗽症状：CVA的临床表现为慢性、剧烈性、刺激性干咳，常伴有咽痒，每因受风、吸入冷空气或异常气味、活动、情绪激动等因素而使咳嗽加重，且四季均有发作。咽痒刺激往往是这类咳嗽的先兆症状，咽痒则咳嗽不止，咽痒减轻则咳嗽症状缓解，中医认为“风盛则痒”“风盛则挛急”，故疏风解痒是治疗本病的一个重要着眼点。以晁恩祥教授为代表的众多学者均认为风邪是本病证发生、发展和演变过程中的主要致病因素，根据其主要表现，以疏风宣肺、缓急解痉、利咽止咳为主，再根据个体差异随证加减。如风邪犯肺兼有热象者，见咽中痒有少许黏痰不易咯出，或有少量黄痰，宜加入清肺疏风化痰药；风邪犯肺兼有寒象者，症见少痰、见冷风咳嗽加重，常加入疏风散寒辛温之品；伴阴虚肺燥，见咽干、少痰、干咳，或肠燥便干，加入养阴润燥之品。由于该病常见有干咳少痰或干咳剧烈，咽痒较剧，异味刺激则咳嗽更剧，又常应用缓急收敛之品或敛肺止咳等药。病程较长咳嗽已久，要加些活血行瘀之品。当病情缓解好转后，应继续服用标本兼顾之调补肺肾药，以求扶正固本。

针对风邪袭肺这一关键病机，应用风类药物疏风宣肺、解痉止咳成为CVA的治疗大法。苗青等则认为这一治则治法包括六方面的内容：第一，疏风药物以辛温为主，这类药物中以麻黄、荆芥、苏叶等最合本证。

这类药物常贯穿治疗的始终，不可轻易减舍；第二，应用虫类药祛风解痉止咳，通络搜风。对于咽痒不止、呛咳剧烈者尤为适宜，以蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎最为常用；第三，祛风利咽。针对咽部不适，咽干、咽痒而呛咳不止，常用桔梗、生甘草、薄荷、射干、板蓝根、玄参、木蝴蝶、凤凰衣等清咽利喉药物；第四，“风性轻扬”，“风性上行”，本病呛咳不止，为肺气上逆之候，故降气止咳药物在所必用。如杏仁、枇杷叶、百部、紫菀、白前、苏子、旋覆花、桑白皮、地骨皮等，总以轻宣温润为主，勿过寒凉；第五，疏风宣通鼻窍是治疗CVA的一个重要方法。肺开窍于鼻，若患者素体秉赋异常，加之外邪(包括病毒感染、变应物、物理化学刺激等)反复侵袭，导致肺气失宣，气道慢性炎症导致气道高反应性的增加。遇外邪袭扰，即鼻窍不利，气道挛急，喷嚏、咳嗽阵作，终成变应性鼻炎或(和)咳嗽变异性哮喘之病，因此，通鼻宣肺法是不可忽视的一个重要治法。如李青用止嗽散合苍耳子散，加用蝉蜕、僵蚕、地龙舒缓气道，治疗42例CVA患者，结果表明，该法能消除或减轻气道慢性炎症，降低气道的高反应性，对CVA有较好疗效；因此认为鼻肺同治能显著提高CVA的治疗效果，第六，对风邪盛，干咳剧烈、气道挛急者，可用酸甘缓急之法，常加白芍、甘草酸甘化阴，滋养肺津，收敛肺气，并有缓解支气管痉挛的作用，五味子、乌梅也是临床常用之品，并可略加诃子等收涩。

（2）止咳同时重视养肺润肺：肺为娇脏，喜润而恶燥，燥邪伤肺以及内热损伤肺阴均可导致咳嗽经久不愈，《景岳全书》则云：“肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也”；另外，在应用祛风通窍及化痰药中不乏辛散化燥之品，易损肺阴，肺失濡养而干咳难愈，因此肺躁津伤是慢性咳嗽的一个常见原因，临床症见咳嗽频作，日久不已，咽喉发痒，痒则引咳，少痰或无痰，口干，舌偏红，苔薄少津，脉细弦，养阴清肺汤和清燥救肺汤治疗CVA也屡有报道。以麦冬、沙参为主药，参以桑白皮、枇杷叶等降逆止咳药取得较好疗效，提示在CVA的治疗中肺阴不足却应引起更多的重视，遣方用药应特别顾护其阴液。但目前对于养阴药物的应用还存在不同的看法，如罗社文认为CVA咳嗽反复不愈是由于风盛津伤，气道失于正常濡润所致。因风为阳邪，久必化燥，燥盛则干，津液亏损，肺与气道失之濡养，则见干咳、口干咽燥、喉痒、痰少或痰粘不易咯出，故治疗当在疏风为主的前提下，及时合理地佐以养阴生津之品，以达润肺利咽之功，可用沙参、麦冬、牛蒡子之属，仅取一、二味即可。究竟肺阴不足是CVA的致病因素还是加重因素有待进一步研究。超级秘书网

（3）肺肝同治，疏解，少阳邪气：咳嗽变异性哮喘常表现为慢性、顽固性、阵发性的咳嗽，并有夜间发作的特点，在某些方面与少阳咳嗽有相似之处，虽经宣肺止咳、清肺化痰、甚至润肺养阴等方法治疗，效果均不理想，而以小柴胡汤加减往往收到满意疗效。如伍德军提出CVA属于中医“慢性咳嗽”范畴。其病因多由于体虚感邪，或虽体壮，感冒后过用辛凉药物治疗，一则发汗过甚，二则辛凉郁遏，导致机体表里失和，阴阳失调，营卫不谐，虚实兼有，三焦气机不畅，肺气不宣，咳嗽不止或反复发作。其病位在“半表半里”用小柴胡汤加紫苏叶、桑叶等宣肺之品治疗本病有良效。针对少阳郁逆，肺气失宣证，苗青等则应用《外台秘要》所载广济方为基础组成广济止咳方，治疗CVA30例，临床控显率明显优于西药对照组，而且，治疗组患者气道反应性明显下降，说明广济止咳方具有很好的止咳效果，张芬兰以柴朴汤治疗CVA取得较好疗效，说明重视邪郁少阳，从肝胆论治，可能是治疗CVA的另一重要治法。有报道临床观察表明采用疏肝化瘀、养阴清肺法，加用柴胡、白芍药、地龙为主疏肝化瘀，无论从治疗效果、疗程或起效时间上都有明显优势，且在控制发作方面也有明显优势，若延长给药时间，则发作次数更加减少。疏肝化瘀，养阴清肺，标本兼治，切中咳嗽变异性哮喘病机，使肺气得宣，咳嗽喘息自平。临床研究证明，咳嗽变异性哮喘的发病机制确实与肝有密切关系，进而联想到各种久咳不愈之咳嗽，都要注意肺与其它脏腑的关系，由此制定相应的治疗方法，可能会取得更好的效果。

（4）重视湿热咳嗽，止咳从湿论：在诸多咳嗽病因中湿热邪气最容易被人所忽视。由于外感湿热，或饮食不节，过饮茶酒，过食肥甘厚味，湿热内蕴，复感外邪，令湿热邪气闭郁肺经，形成湿热咳嗽证。但长期以来，湿热咳嗽证一直未引起人们的重视，多种教科书中并无湿热咳嗽的提法。湿热咳嗽证的临床特点为①咳声重浊、胸闷，痰质粘量不多，甚至无痰，此为肺气闭郁之候。切不可因干咳无痰，就做阴虚论治，否则病深不解矣。②常伴有口干不欲饮，便溏不爽，身体困怠等症状，舌质红而舌苔白厚腻或黄腻。在诸多症状体征中，对于湿热辨证，舌象最为重要；③湿热病具有来缓去迟的特点，湿热咳嗽也不例外，往往缠绵数周或数月，病程长，病情反复缠绵难愈。正如薛生白所述：“湿热证，咳嗽昼夜不安”。对于湿热咳嗽证刘渡舟教授常以甘露消毒丹加减化载，取得佳效。苗青等曾治几例CVA患者，久咳不愈，咽干音哑，夜间咳重，均以舌苔厚腻而辨证属于湿热闭肺之证，以麻杏苡甘汤合甘露消毒丹加减而获良效。

四、小结

近十年来，随着咳嗽变异性哮喘诊断的明确和中西医对该病临床认识的深入，咳嗽变异性哮喘的发病率显著提高，治疗手段日益增多，尤其中医治疗咳嗽变异性哮喘有了很大发展，治疗时遵循急则治标，缓则治本或标本兼治的原则，辩病与辨证相结合，同时注重特色药物的应用，疗效值得肯定。目前在CVA的中医治疗中还存在着许多不可忽视的问题：比如缺乏统一的中医辨证分型标准、诊治方案和疗效评价体系。中医治疗CVA的基础研究很少等。

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