宫颈癌的确诊和医治

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摘要：宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。近40年由于宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为50～55岁。

关键词：宫颈癌诊断

1临床表现

早期宫颈癌常无症状和明显体征，宫颈可光滑或与慢性宫颈炎无区别；宫颈管癌患者，宫颈外观正常亦易漏诊或误诊。病变发展后可出现以下症状和体征。

1.1症状

1.1.1阴道流血：早期多为接触性出血，发生在性生活后或妇科检查后；后期则为不规则阴道流血。出血量多少根据病灶大小、侵及间质内血管情况而变化；晚期因侵蚀大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长，经量增多；老年患者则常以绝经后出现不规则阴道流血就诊。一般外生型癌出血较早，量多；内生型癌则出血较晚。

1.1.2阴道排液：多数有阴道排液增多，可为白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭。晚期因癌组织坏死伴感染，可有大量泔水样或脓性恶臭白带。

1.1.3晚期症状：根据癌灶累及范围，可出现不同的继发症状。邻近组织器官及神经受累时，可出现尿频尿急、便秘、下肢肿胀、疼痛等症状；癌肿压迫或累及输尿管时可引起输尿管梗阻，肾积水及尿毒症；晚期患者可有贫血，恶病质等全身衰竭症状。

1.2体征宫颈上皮内瘤样变、宫颈原位癌、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部可无明显病灶，宫颈光滑或为轻度糜烂。随宫颈浸润癌生长发展可出现不同体征。外生型者宫颈可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血；内生型表现为宫颈肥大，质硬，颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时可见赘生物生长；宫旁组织受累时，三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻盆腔。

2诊断

根据病史和临床表现，尤其有接触性阴道出血者，应想到宫颈癌可能，需做详细全身检查和妇科检查，并根据不同情况行细胞学或活组织检查以协助诊断。

2.1宫颈刮片细胞学检查用于宫颈癌筛查的主要方法，应在宫颈移行带区取材，行染色和镜检。临床宫颈细胞学诊断的报告方式主要为巴氏五级分类法和TheBethesdaSystem(TBS)系统分类。巴氏五级分类法是1943年由G．N．Papanicolaou提出，并被广泛认可，作为宫颈细胞学的常规检查方法，沿用至今，是一种分级诊断的报告方式。TBS系统是近年来提出的描述性细胞病理学诊断的报告方式。

巴氏Ⅲ级及以上，TBS分类中有上皮细胞异常时，均应重复刮片检查并行阴道镜下宫颈活组织检查。

2.2碘试验正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不能染色区说明该处上皮缺乏糖原，可为炎性或有其他病变区。在碘不染色区取材行活检，可提高诊断率。

2.3阴道镜检查宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级以上、TBS法鳞状上皮内病变，均应在阴道镜下观察宫颈表面病变状况，选择可疑癌变区行活组织检查，提高诊断准确率。

2.4宫颈和宫颈管活组织检查为宫颈癌及其癌前病变确诊的依据。宫颈无明显癌变可疑区时，可在鳞-柱交接部的3、6、9、12点4处取材或行碘试验、阴道镜观察可疑病变区取材作病理检查；所取组织应包括一定间质及邻近正常组织。若宫颈有明显病灶，可直接在癌变区取材。宫颈刮片阳性、宫颈光滑或活检阴性，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。

2.5宫颈锥切术宫颈刮片检查多次阳性，而宫颈活检阴性；或活检为原位癌需确诊者，均应作宫颈锥切送病理组织学检查。宫颈锥切可采用冷刀切除、环状电凝切除(LEEP)或冷凝电刀切除术；宫颈组织应作连续病理切片(24～36张)检查。

病理检查确诊为宫颈癌后，根据具体情况作X线胸片检查，静脉肾盂造影，膀胱镜及直肠镜检查等，依据以上检查结果确定临床分期。

3讨论

宫颈癌合并妊娠较少见。妊娠期出现阴道流血，在排除产科因素引起出血后，应做详细妇科检查，对宫颈可疑病变应作宫颈刮片、阴道镜检查，必要时在阴道镜指导下行宫颈活检明确诊断。诊断时应注意：

①妊娠时宫颈鳞-柱交接部受高雌激素影响外移，基底细胞增生活跃，可出现类似原位癌病变，产后6周可恢复正常，不需处理；

②宫颈上皮基底细胞增生活跃，其脱落细胞可有核增大，深染等表现，易导致细胞学检查误诊。

应根据宫颈癌期别及妊娠时限采用手术或放射治疗。原则上仍为早期病变选用手术治疗，中晚期采用放射治疗。妊娠早、中期以及时治疗母体癌肿为主，而妊娠24周后者可延缓治疗于孕32～34周行剖宫产后，再治疗宫颈癌。一般认为妊娠20周以后诊断的Ⅰa或Ⅰb小病灶者，若迫切要求继续妊娠者，可延缓到胎儿成熟。分娩方式以剖宫产为宜。根据病情，在剖宫产同时行全子宫切除或广泛性子宫切除术。

①普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育，是降低宫颈癌发病率的有效措施。

②注意及重视高危因素及高危人群，有异常症状者应及时就医。

③积极治疗宫颈疾病(糜烂，裂伤)及性传播疾病；早期发现及诊治CIN患者，阻断浸润性宫颈癌发生。

④健全及发挥妇女防癌保健网的作用，开展宫颈癌普查普治，做到早期发现，早期诊断，早期治疗。30岁以上妇女初诊均应常规作宫颈刮片检查，异常者应进一步处理。