中间性保险财务管理
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案例1:2003年,北京一公司员工崔龙在购买了中国平安人寿保险股份有限公司的“平安团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险”后,被他人打伤,在要求保险公司赔付时,保险公司以伤人者已经赔偿了医药费为由拒赔。2004年8月22日,北京市西城区法院作出判决:崔龙无权再获赔偿。[2]法院的判决理由:涉及医疗费用的保险,即中间性保险,属财产保险性质的保险,应当适用损失补偿原则,由于被保险人的损失已经得到补偿,所以对被保险人而言,既然无损失发生,无损失则不应当赔偿。因而依据保险业在医疗保险理赔中的“常规”,即其他单位和个人(比如医保机构、肇事者、其他保险公司)赔付了之后,保险公司不再赔付,判定保险公司不再赔付。
案例2:2004年9月28日,李某之母为其投保了学生幼儿平安保险以及附加住院医疗险,附加意外伤害医疗险。2004年12月8日,李某遭遇一场车祸,肇事者支付了医药费,保险公司以此为由拒绝赔付。2005年12月13日,法院作出一审判决:保险公司要赔。[3]法院判决的依据是《保险法》第六十八条,即“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求索赔。”法院认为既然中间性保险属于人身保险范畴,那么被保险人就可以获得肇事者和保险公司的同时赔偿。
两案案情相似,均涉及到中间性保险的赔偿问题,判决结果却截然相反。这从某种程度上折射出了当前中间性保险理赔问题的混乱。而之所以出现这样的混乱关键就在于《保险法》的规定与保险基本理论以及保险实务不相符合。
二、中间性保险的定义及其相关规定
当前,我国《保险法》以保险标的内容为标准,将保险业务分为财产保险业务和人身保险业务两大类。财产保险是以财产及有关利益为保险标的的保险,包括财产损失保险、责任保险、信用保险等保险业务。其保险标的具有经济价值,能用金钱进行客观分析评价,适用于损失补偿原则,被保险人不得因保险而不当得利。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。其保险标的无法以金钱计算,一般来讲,即使被保险人或其受益人双重地从保险人处获得保险给付和从第三人处获得损害赔偿,也不属不当得利。
然而,人身保险中的健康保险和意外伤害保险中的医疗费用保险又有其特殊性。这类保险以人的寿命和身体作为保险标的,因而理所当然地被归入了人身保险范畴。然而从性质上看,此类保险则属于损害保险,其目的仅在于补偿被保险人因治疗疾病所产生的费用,且此类费用是能用金钱进行计算的,因而适用于损失补偿原则,被保险人不能因疾病或受伤害治疗而获得不当利益。这就是保险业界通常所说的中间性保险。[1]
当前,我国《保险法》并没有对中间性保险作出专门的定义或规定。因而在实务中究竟是将其作为人身保险业务来处理还是作为财产保险业务来开展就成了一个很有争议的话题。下面笔者仅针对中间性保险能否重复赔偿这点来谈谈当前《保险法》第六十八条的立法漏洞,并提出自己的修改建议。
三、中间性保险的法理解释与实务冲突
我国《保险法》第九十二条明确规定:“保险公司的业务范围:(一)财产保险业务,包括财产损失保险,责任保险,信用保险等保险业务;(二)人身保险业务,包括人寿保险、健康保险。意外伤害保险等保险业务。”按此规定,中间性保险属于人身保险范畴。人身保险的保险标的是人的寿命和身体,人的生命是无价的,不能用金钱来衡量。所以人身保险不能像财产保险那样,根据保险事故发生时的实际损失价值来进行赔偿,而只能采取定额给付方式,即只要保险合同中约定的保险事故发生,保险人就要按照约定给付保险金,而不论被保险人损失金额的多少。这样人身保险合同的给付性就决定了保险人不应限制投保人的投保金额,也决定人身保险可以重复投保,保险人应按不同的保险合同分别给付保险金,不适用损失补偿原则。既然中间性保险是指健康保险和意外伤害保险中的医疗费用保险,其性质就属人身保险的性质。《保险法》第六十八条从法理上表明:被保险人可以获得两个或者两个以上赔偿。被保险人在享有向其他单位和个人索赔的权利时,仍享有人身保险合同约定的权利,这是两种不同的法律关系。这两项权利的获得都是由于法定事由依法律和合同而取得。所以依据此规定,保险公司当然不得享有向第三者追偿的权利,其向被保险人赔偿后并不影响被保险人向第三人请求赔偿;反之,保险公司也不得因被保险人从第三人处获得损害赔偿而免除其应当承担的保险责任。这样,一般的社会医保和商业医保双重享有者就可以获得双重赔付,而若是由第三方引起被保险人生病或住院,被保险人或者受益人更可以获得多重赔付。
然而,一旦允许被保险人或者受益人从保险公司和其他地方获得多重赔付,保险就变成一种盈利手段了。双倍甚至多倍医疗费赔偿会诱使很多人没病装病或是故意延长住院时间来索赔。这样一来,整个保险市场就会乱套,严重的道德危机将不可避免地发生。因此,保险实务中,对于中间性保险的理赔,保险公司一般遵从损失补偿原则,认定保险只是对未来风险的一种经济补偿,被保险人所获得的赔偿不得超过其所受的损失,不能因保险而获得额外的收益。被保险人的医疗费损失,如果可以在不同的保险公司或者其他地方获得偿付时,偿付以实际医疗费用支出为最高限额,最多只能获得100%的赔付,不允许被保险人因生病、住院而获益。此外,为了规避道德风险,许多保险公司往往在保险条款中规定,投保人在申请医疗给付时,应附随医疗费用的原始凭证,从而使被保险人无法向第三者追偿(因为被保险人向第三者索赔同样需要提供相关的原始凭证)。但与此同时,不容忽视的是被保险人因丧失索赔凭证而无法向第三者索赔,使得真正应当负责任的第三者从中获益,免于承担赔偿责任,显然有违公平。
四、对《保险法》第六十八条的修改建议
保险法理强调中间性保险可以重复赔偿,而保险实务更倾向于损失补偿原则。对此冲突,有学者认为应从保险客体体现保险利益的角度来分析:如将保险人身体健康权益作为投保客体,那么保险利益便具有人身属性,所花费医疗费用的多少,只能视为对其身体造成伤害程度的轻重,医疗费用可以成为一种象征性的、支付保险金数额的参照,显然不适用于损失补偿原则;如将被保险人花费的医疗费用作为承保客体看待,那么保险利益即为被保险人获得所花医疗费用的补偿,显然其保险利益与财产险同质,为经济上的可保利益。[4]因此,医疗费用究竟是作为承保客体看待还是作为赔偿客体参照,必然导致对该险种保险利益及补偿原则的适用有着不同的认定结论。
笔者认为从中间性保险的定义来讲也许更为合适。中间性保险是指人身保险中的健康保险和意外伤害保险中的医疗费用保险。其赔偿的是医疗费用损失,即被保险人因疾病或意外事故而致的医疗费用。而医疗费用本身是可以用金钱衡量与计算的,所以应适用于损失补偿原则,即如果保险事故是由第三方责任引起的,保险人既可以在给付了保险金后,要求被保险人将向第三方追偿的权力转交于保险人,也可在第三方进行了赔偿后,又予给付或补足差额,如果存在重复保险,也应按照一般财产保险中重复保险下的赔偿方式进行给付。
相对于一般的寿险和产险,中间性保险确实比较特殊。国际上在划分保险业务时都对此做了规避处理,有的按照精算标准和财务处理原则将保险业务分为寿险与非寿险,英国和我国香港将保险业务分为长期业务和一般业务。日本将保险业务分为损害保险和生命保险,而将介于寿险和产险公司传统经营范围之间的这一块中间性领域裁定为“既不属于人寿保险也不属于财产保险,而是属于第三领域的新险种。”[5]当前,我国《保险法》将中间性保险界定为人身保险,有其历史渊源,却忽略了其特殊性。尤其是《保险法》第六十八条和第九十二条的规定直接使得保险公司在理赔中处于不利地位。因为根据保险不利解释原则,司法实践中,法院总是明显的倾向于保险消费者一方。保险人的正当利益往往都被忽视了。要减少中间性保险的理赔问题纠纷,更好地维护保险人以及被保险人的合法利益,维持中间性保险业务的发展,适当的法律依据必不可少。因此,笔者建议将保险法第六十八条改为:“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。涉及医疗费用等中间性保险不适用于此规定。”
摘要:我国《保险法》将中间性保险界定为人身保险,认为被保险人可以从保险人和第三方手里获得重复赔偿;而保险实务界一般采用损失补偿原则,排除了重复赔偿的可行性。这不仅引发了很多理赔争议,同时也造成了保险法理解释与应用的冲突。本文拟对中间性保险的重复赔偿问题做一个初步的探讨,并针对现行《保险法》第六十八条的立法漏洞提出修改建议。
关键词:中间性保险;重复赔偿;损失补偿
