新医疗价格情形下医院的前景

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摘要：从分析新医疗服务价格执行后医院内补偿、成本现状入手，根据医疗服务项目成本函数，提出把护理人员人力成本从固定成本变为变动成本，按护理业务量配置护理人员的方法，降低人力成本。文章指出发掘患者需要的医疗治疗类服务项目并广泛开展，是医院应对医疗改革的根本举措。

关键词：医院；补偿；成本；变动成本；对策

一、新医疗服务价格后医院内补偿现状

2006年6月，广东省物价局、省卫生厅下发了《中央、军队、武警、省属驻穗非营利性医疗机构医疗服务价格》(粤价[2006]131号)，对照新的《医疗服务价格》。医院对部分医疗服务价格进行了调整，调整了原有的401项，下调了315项项目的价格，上调了86项，下调项目以大型仪器检查治疗项目为主，整体价格下调了2.69％。

把医院内服务项目收入进行财务分类后，按补偿比重依次排序为：药品收入、治疗收入、检查收入、检验收入、手术收入、床位收入、诊察收入、挂号收入、护理收入。

在医院内部的补偿中，药品收入的比重是最高的，这一方面体现了“以药养医”说法存在依据，另一方面，也体现了在医院内医疗服务开展不足，有主次颠倒的倾向。现对药品的收费采用大多数药品按加成率计算，单价在五百元以上的药品固定加成的方法。随着医改进程的推进，取消药品加成的工作已在试点医院展开，药品差价部分拟或以定额药事服务费取代，或部分由财政补助。总而言之，药品项目可能不再是赚钱项目。

治疗收入中，医用材料收入占了大部分比例，新《医疗服务价格》“除外内容”和“说明”中未明确规定可另外计费的医疗器械、一次性医用消耗材料等，一律不得另外收费。对可收费的一次性消耗材料，购进单价在1000元(含1000元)以内的加收10％；购进价1000元以上的，实行累进差率，1000元(含1000元)部分加收10％；1000元以上部分加收8％，单件加收部分最高不得超过800元。虽然医用耗材的利润空间一再被缩小，总体来说，医用耗材除了可保本外，还可补偿一部分其他的医疗服务项目成本。

检查收入和检验收入产生于医技诊疗类医疗服务项目，是医技人员运用医疗专用设备对患者自身或自身标本进行检查、检验。产出结果，是医生对患者作出诊断的依据之一。检查收入和检验收入是医疗专用设备和医技人员的知识劳务有效结合产生价值的医疗服务项目，是医院取得补偿的重要途径。

手术收入主要用于补偿手术医、护人员的劳务价值和不可收费的设备折旧、医用耗材等。政府对手术类医疗服务项目定价偏低。不足以补偿医护人员的技术劳务和知识识价值成本。

护理收入占医院内收入比例最少，对医疗机构中人数最多的护理团体，显然存在着收入与成本的倒挂，可见，新《医疗服务价格》低估了护理人员的劳务价值。其他收入由于其不确定性，不能作为医院补偿的经常性途径，因此不列入讨论的范畴。

二、医院的成本现状及管理对策

(一)医疗服务项目成本函数

成本动因是影响成本的重要因素。成本动因的变动会导致相关成本对象总成本的变动。成本按成本性态进行分类可以分为两种—变动成本和固定成本。变动成本是随着成本动因的变动在总量上发生变动的成本。固定成本是尽管成本动因发生变化，其总量保持不变的成本。

我们设医疗服务项目业务量为成本动因，则医疗服务项目成本习性模式为：Y＝a＋bX，Y——总成本，a——固定成本，b——单位变动成本，x——业务量。在保本业务量下，Y＝pX，p为医疗服务项目价格，此时有x＝a/(p-b)。保本业务量主要受三个条件限制：p价格、a固定成本、b单位变动成本。把医院成本按项目分类，按比重依次排序为：专用材料费、人力成本、折旧、保障服务成本、公务业务成本。按成本习性分类，人力成本、折旧为医疗服务项目的固定成本，专用材料费为变动成本。

(二)专用材料——分类管理

专用材料费包括药品、医用材料、低值易耗品以及医院内使用的其他材料，对于药品、医用耗材的管理，可以采用“ABC分类管理法”。对物资进行分类，A类为高额药品、医用耗材。应实行专人岗位责任制管理，建立使用情况登记本，材料发出情况与病人记账收入核对(实名制)；B类为非高额的可收费药品、医用耗材，消耗的同时，应确保其加成后足额收回款项；C类为不可收费的药品、医用耗材。根据历史数据和业务量制定消耗定额。设立物资消耗的奖罚标准，达到降耗的目标，也就降低了单位变动成本b。

(三)人力成本——变固定成本为变动成本

医疗机构的人员配置并不随医疗服务项目数量变动而变动，在一定时期内，医院的人力成本表现为固定成本。由于医疗服务项目规模的扩大，单位固定成本呈现减少趋势。

在三甲综合性医院，利用“名医”效应，通过预约挂号等途径，为尽可能多的患者提供医疗服务，这就是专家的规模效应。

医院内人员比重最大的护理人员的规模效应，通过变科室配置固定的护理人员为全院范围内根据业务量配置护理人员来表现。首先对不同专科病区护理流程进行时间与动作分析，制定各专科护理标准流程与行为规范。确定专科病区住院人次与护理人员之间的关系。为实现护理人员院内流动提供技术上的可能性。利用统计学模型一回归分析法，建立护理人员与护理业务量的函数关系，通过预测业务量。如出院人次，门急诊人次，来确定需要的护理人员。这样，灵活调配护理人员，变固定成本为变动成本。有效控制人员的增长需求，有利于考核和控制日趋沉重的人力成本。

(四)其他成本——下达定额，考核责任成本

折旧包括房屋折旧和设备等折旧。医疗设备购入前应由职能科室与业务科室进行充分的论证，购入后定期公布该设备使用情况；对各科室占用的面积在院内公布，达到职工监督的目的。对于水、电、洗涤费等保障服务成本和办公费、邮电费、招待费等公务业务成本，根据前三年成本数据制定各业务科室定额，下达到科室，作为绩效考核的一部分内容。

三、医院生存和发展的对策

以药养医，以检查收入、检验收入养医，是大部分医院的补偿现状。随着群众对高品质医疗服务需求的增长，“药费贵”、“检查贵”、“检验贵”的呼声越来越高。在治病上利用信息不对称增加医疗服务项目是不道德的行为，优化和精简理想的诊治项目集合是医生的职责。如不开大处方、大检查、重复检查、不必要的检验。发掘患者需要的医疗治疗类服务项目并广泛开展。是医院应对医疗改革的根本举措。如运用针炙等中医疗法，治疗患者的慢性病，便宜有效，不仅深受患者欢迎，而且扭转了以药养医，以检查收入、检验收入养医的局面。

理顺医疗诊治流程，建立三甲综合医院与社区医院的对口扶持与合作关系，把处于好转期的患者转到社区医院，让急病、重病、大病患者能及时利用三甲综合医院的优质资源，为更多的患者提供诊疗服务，实现业务量的突破，是公立医疗机构实现公益性良性发展的经济基础。

此外，医院管理者通过内涵管理，控制运营成本，是医院在日益严峻的形式下求生存和发展必不可少的手段。