药品价格规制制度研究

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编者按：本论文主要从药品价格规制失灵的经济学分析；取消药品加成政策的影响分析等进行讲述，包括了药品价格两级管理体制、药品价格形成机制内在缺陷、药品市场竞争的非均衡导致药品市场价格难以形成、医药合业和“以药养医”扭曲了价格形成机制、依据是“以药养医”的现实等，具体资料请见：

内容摘要：为了降低我国药品价格，使大众真正得到药品降价的福利，新医改已经明确即将取消公立医疗机构药品加成的政策。本文通过对我国药品价格规制失灵的经济学分析，深刻诠释这一政策的含义，同时对这一政策做出客观评价。

关键词：药品价格规制失灵规制改革药品加成竞争非均衡

我国药品价格规制失灵已是近十年来药品市场失灵的一个重要表现，药品价格虚高、一药多价、价格倒挂等药品价格混乱的现象比比皆是。2009年1月新召开的全国卫生工作会议对新医改已经提出了明确的改革方向，“走中国特色的医疗卫生改革发展道路”在有效利用市场机制的条件下，发挥政府的主导作用。涉及药品市场的改革举措，卫生部提出要在全国推行取消公立医疗机构药品加成政策，先试点后推广，预计一至两年内争取在全国所有的公立医疗机构取消药品加成政策。取消药品加成政策是否能从根本上有效遏制药品市场价格规制失灵？其对改革药品价格规制失灵的影响又是如何？不妨从药品价格规制失灵的经济学理论进行分析，本文以此对这一新的改革举措有深刻的经济学认识，以期以理论的研究来指导更有效的实践。

药品价格规制失灵的经济学分析

我国药品价格规制失灵是综合因素作用的结果，究其主要因素有以下方面：

（一）药品价格两级管理体制

国家发改委和地方政府的物价部门是药品政府定价的规制主体，而且我国实行的是政府和地方的两级药品价格管理体制。《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》（简称医保目录）中医保甲类是由国家发改委定价，乙类药品是由地方政府物价部门核定。地方政府职能部门在业务上接受中央政府职能部门的领导，但在行政经费和人事任命上则须依赖地方政府。因此在地方保护主义的严重影响下，在鼓励和促进各地方企业积极扩大销售、提高本地企业在药品市场的核心竞争力、发展区域经济活力和加速地域经济增长的背景因素下，各地的价格规制部门对药品价格虚高现象表示默认。致使在药品定价过程中尽量满足生产企业的要求，形成企业牵着鼻子走的被动定价过程。

（二）药品价格形成机制内在缺陷

成本加成定价机制是形成我国大多数商品和服务价格的制定模式。因此成本是药品价格制定的核心和唯一的重要依据。在信息严重不对称的医疗和药品市场领域，成本的考量成为药品价格规制机构制定价格的重要制约因素。一方面企业相对于规制机构掌握大量的有关药品研发、生产、管理的各项成本信息，处于绝对的信息优势地位，规制机构缺乏对药品生产的各项成本的确凿信息，处于信息劣势地位，信息不对称下的被规制者具有完全的动机可以进行逆向选择，通过虚报、瞒报各项成本开支，从而将药品价格制定远高于其内在的价值，获得药品市场价格的竞争支持。因此信息不对称是现有药品价格形成机制的重要因素制约。

成本加成定价模式，使其成为重要的定价依据。而价值规律要求商品的价格能够真实反映其内在的价值，价格制定必须以商品的价值为依据，商品价格脱离价值不仅违反了价值规律，而且不具有实现市场机制发挥配置资源的基础功能。药品成本定价并不能反映商品的内在价值，药品价值的外在表现应该是药品和同类产品相比所具有的疗效性、经济性、更安全性、创新程度等一系列能够反映成本——效益的经济评价指标。单一的成本定价不仅不能反映药品本身内在的真实价值，而且助长了企业降低生产效率，通过成本上升转嫁成为价格而剥夺消费者剩余，降低了消费者和整个社会的福利。发达国家越来越多的采用外部定价法、药物经济学定价法等更适宜药品市场的定价方式。德国的参考定价制度是欧洲部分国家仿效的价格管理方式。通过对某一种成分或者一组具有相同特性的主成分（指在治疗效果或分子结构上相似）制定一个封顶的报销价格。如果生产企业制定价格超过参照价格，则以上部分规定由私人自费，参照价格制定使得企业在制定价格时具有了很大的外部性压力，而且企业的成本——效益具有了更加明确的外在表现。因此外部定价法较广泛的应用在发达国家。澳大利亚的药物经济学的应用使得世界各国开始改革原有的药品价格管理方式。从药物经济学的角度来制定药品价格不仅符合市场经济规律，更能体现药品成本——效益的性价比原则。

（三）药品市场竞争的非均衡导致药品市场价格难以形成

改革开放后，随着市场化的深入，价格放开成为重要的市场化改革内容。随着越来越多的药品不同规格、不同剂型、不同包装的出现，价格的制定已经成为浩大的工程，每年近一万种新药的不断上市，使得部分药品由企业自主定价成为“更符合市场经济规律”的趋势。我国药品具有同质化较强的特征，市场上流通90%的化学制剂都是仿制药品，在5600多个生产企业和近两万家医疗机构及20多万家零售药店的市场规模下，按照完全竞争市场模型的分析，药品价格最终决定于市场均衡价格。因此企业将药品的价格制定远高于价值，在市场竞争的充分作用下，价格最终会甩干虚高的水分，恢复到真实价格基点上。然而我国药品市场却是非竞争均衡的市场结构。药品供方表现为过度竞争的格局，数量多、规模小、产品趋同、竞争激烈；而药品市场的需求方不仅有20多万家的零售药店同时还包含了近两万多家的公立医疗机构，尤其具有典型特征的是20多万家的零售药店占据了整个药品消费市场20%的份额，而目前这一份额还是在各方改革的不断努力下成长起来的，从5%——10%——20%；而公立医院占据了80%的销售份额。公立医院处在买方垄断的市场格局。药品市场表现为供方的过度竞争和需求方垄断的市场结构。竞争的非均衡势必导致市场经济系统内的微观主体打破这一局面，在各项经济参数的作用下使得竞争在市场内趋于均衡。然而医疗机构非市场化的环境、医疗机构的体制性因素成了阻碍市场竞争均衡的重要制约因素。公立所有制的体制性因素内在缺乏药品降价的动力机制，因此药品市场非均衡现状和医疗机构体制性因素决定了药品价格难以在市场形成。

（四）医药合业和“以药养医”扭曲了价格形成机制

我国实行的是医药合业经营，医疗机构不仅提供医疗服务而且提供药品销售服务。同时医疗保险体制将80%的处方药品尤其是针剂药品锁定在各公立医院内销售。因此药品利益分配在医疗机构、医生环节发生了重要变化。信息不对称不仅导致消费者用药处于被动选择状态，医生处方行为是处方药品消费者唯一的选择途径；同时也导致医生一方面在不损害病患者利益前提下优先实现个人的利益动机，另一方面是有损于病患者利益下获得其个人效用最大化。因此只要医院销售药品，医生的个人利益势必和药品利益挂钩，据医药行业的潜规则：凡是带有促销费的临床药品，一般县级以下的医院是按照药品零售价的20%给医生，市级医院一般是按照30%给付；到了省级的三甲医院最高可到达40%返给医生或科室。这种情况反映在药品定价中，即在公立医院医生处方权垄断条件下，如果药品价格定得低，无法和医生利益衔接就势必退出医疗机构药品市场，或者很快被其他高价具有类似疗效的药品所取代。药品要想在医院中占有市场，价格至高是制胜的法宝。医疗机构销售药品本身是建国以来为了保障卫生经济服务发展而制定的一项“开源政策”。改革开放以来，国家对医疗卫生经费的投入明显匮乏。全国上下各医院引进大型设备、增加诊疗项目、开展多种服务、强化医院收入与个人利益挂钩，在一系列开源增效过程中，药品销售作为占据超过医院总收入40%的重要来源，在医院经济增长中发挥了至关重要的作用。只要能提高药品销售收入的相关政策，如增加价格较高的品种，淘汰价格低、销量小的品种，引进进口药品、合资药品等具有增收创收的实践措施对药品销售在医院的增长起到了推波助澜的作用。

总结上述原因，药品规制主体的管理体制和药品价格形成机制缺陷是药品价格规制失灵的源头及内在因素，而药品市场的非均衡和医药合业及以药养医的机制是药品价格规制失灵的深层次因素，也是药品价格规制失灵的重要实现因素。上述因素决定了治理药品价格规制失灵是多方面因素的综合改革，非单一因素能彻底解决。因此本文对新医改中关于取消医院药品加成政策对药品价格规制失灵的影响作用有必要分析和研究，以期对现阶段这一新的改革举措有更深理解和实践指导意义。

取消药品加成政策的影响分析

（一）依据是“以药养医”的现实

以药养医改变了药品利润的分配效率，促使医院对以药养医的制度性依赖，尤其是表现在以大城市为核心的医疗机构，药品加成具有明显提高医院效益同时也导致了药品价格越来越贵、药品费用日益增高的趋势。目前，大多数的劳动人民不能共同分享改革所带来的成果，中国社会的公平问题在医疗、药品消费方面成了突出的社会问题。因此取消药品加成政策是有效解决医疗机构以药养医的重要措施，是药品消费市场的重要改革，也是打破药品消费医院垄断的前置条件。这一改革措施对药品利润的重新分配具有重要影响作用，使得15%的加成重新在药店和消费者之间分配。取消药品加成意味着500多亿的垄断利润返还给消费者，而且通过在零售药店的充分竞争条件下，将远大于500多亿利润返还给消费者，增大了消费者剩余，增加了个人、医疗保险基金、国家的整体福利效应，具有明显的外部性影响。

（二）药品规制改革的一个重要内容

竞争的非均衡现象促使政府必须要对市场进行干预，无论是借助于内在亦或是外部因素，市场经济的发展规律必然要从非均衡走向均衡，它只是一个时间过程。因此现阶段在市场不完善经济条件下，政府干预市场经济职能的发挥，利用有形之手对药品市场加以干预，打破非均衡的制约因素，在医疗机构非市场化的环境下，取消药品加成政策无疑是促使药品零售市场发展的重要解决策略，零售市场的发展也将逐步实现药品市场的竞争均衡。而市场微观经济主体的日益完善、市场环境和秩序的改善是市场经济发挥作用的先决条件。完全、充分的竞争更有益于市场价格规律、竞争规律的作用发挥。

取消药品加成政策的综合评价

药品价格规制失灵是综合因素作用的结果。非一个单纯的取消药品加成政策就能一蹴而就。药品价格规制失灵的彻底改革表现在三个方面：药品价格规制主体体制因素是药品科学、合理的定价基础因素；药品价格形成机制改革是药品价格规制改革的重要形式内容；而促使药品市场竞争趋向均衡和打破“以药养医”机制，改革公立医院收入补偿机制是解决药品价格规制改革的根本因素。因此从上述解决途径来看，药品定价主体和医疗机构体制性因素是有效解决我国药品价格规制失灵的宏观因素，彻底实施医药分业经营，改革公立医疗机构收入补偿、实行统一、独立、高效的药品定价主体是改革的根本因素；取消药品加成政策是药品价格规制改革的中观因素，促使和规范药品零售市场的发展、整合是确保取消药品加成政策的实施效果的配套政策，尽快改革医疗保险的属地化管理缺陷和积极扩大医疗保障的人群、普及医疗保险的定点范围是有效辅助药品加成政策取消的积极效应；改革我国现有的价格形成机制是药品价格规制改革的微观因素。完善药品价格规制的目标、定价依据、定价模式、定价程序等价格形成机制的重要因素，为科学、合理的政府定价提供坚实的基础。