腔内激光与泡沫硬化对下肢静脉曲张

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摘要：比较静脉腔内激光治疗（EVLT）联合泡沫硬化的两种术式对下肢静脉曲张的疗效分析。方法：选取武汉大学中南医院2015年4月至2016年4月下肢静脉曲张患者120例，均先行大隐静脉高位结扎，其中60例（A组）行EVLT（主干）＋泡沫硬化剂（属支及曲张静脉团），60例（B组）选择EVLT（主干、属支及大的曲张静脉团）＋泡沫硬化剂（残留曲张静脉）。比较两组患者围手术期情况、术后并发症发生率和复发率，并对术前、术后半年静脉临床严重程度评分（VCSS）等指标进行评分。结果：B组较A组手术时间长，住院费用高，术后并发症（疼痛、皮下灼伤、皮下瘀血、肢体麻木）发生率高，差异有统计学意义（犘＜0．05）；术中出血量、术后下床活动时间、住院时间、血栓性浅静脉炎发生率及术后复发率比较，差异无统计学意义（犘＞0．05）；两组术后半年VCSS评分与术前比较均明显下降，差异有统计学意义（犘＜0．05），但组间比较无统计学差异（犘＞0．05）。结论：大隐静脉高位结扎加EVLT（主干）联合泡沫硬化剂（属支及曲张静脉团）的治疗方式具有手术时间短，并发症少，疗效好、经济实惠等优势，更值得临床推广应用。

关键词：激光治疗；泡沫硬化；下肢；静脉曲张

下肢静脉曲张是最常见的血管外周疾病，发病率居我国血管性疾病的首位。大量临床研究表明，静脉腔内激光治疗术（endovenouslasertreatment，EVLT）和泡沫硬化剂已成为治疗下肢静脉曲张运用最广泛的微创技术［1，2］。EVLT闭塞大隐静脉主干的效果与传统术式相仿，但是处理小的曲张静脉难免会引起皮肤灼伤、隐神经损伤等并发症；泡沫硬化剂对小腿部静脉属支或扭曲静脉团优势更明显［35］，而对于一些曲张较为严重的属支静脉，单纯硬化剂注射处理易引起复发；两者各具优缺点，为依据不同的病情制定个体化的手术方案，达到更安全、有效、微创、美观的治疗效果，本研究对EVLT联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的两种术式进行比较，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料从武汉大学中南医院2015年4月至2016年4月收治的下肢静脉曲张患者随机挑选120例（203条肢体）。男60例（100条），女60例（103条）。年龄2885岁，平均（59．12±11．72）岁。病程0．2550年，平均（18．34±12．06）年。按美国静脉协会CEAP（ClinicalEtiologyAnatomyPathophysiology）分级C2为16例，C3为43例，C4为52例，C5为9例；病例入选标准：①彩超检查显示下肢深静脉通畅；②可以自由行走；③穿刺部位无感染灶；④无明显心、脑、肺部严重疾病能耐受手术者；⑤无血液高凝倾向，无卵圆孔未闭。根据患者知情同意选择大隐静脉高位结扎＋EVLT（主干）＋泡沫硬化剂（属支及曲张静脉团）治疗者60例（107条肢体，A组），大隐静脉高位结扎＋EVLT（主干、属支及大的曲张静脉团）＋泡沫硬化剂（残留曲张静脉）治疗者60例（96条肢体，B组）。

1．2手术耗材及药品套管穿刺针（规格18G）、超滑导丝（规格0．035英寸）、静脉导管（规格5F）、光纤（口径600μm）、激光治疗仪（激光波长为1470mm，德国Dornier制造）、1％聚桂醇注射剂10ml（陕西天宇制药）。1．3治疗方法均在硬膜外麻醉下手术治疗。

1．3．1A组于患肢腹股沟下作一2cm平行斜切口，结扎大隐静脉主干。选择内踝上方2cm处进行套管针穿刺，送入超滑导丝至大隐静脉与股静脉交界处，置入下腔静脉导管，撤出导丝，沿导管引入激光纤维。将光导纤维顶端推送至大隐静脉汇入处前1cm，以0．81cm／s的速度回撤出导管与光纤，同时压迫局部光凝部位皮肤。大腿斜切口用可吸收线皮内美容缝合。对大隐静脉属支及曲张的静脉团，取1％聚桂醇注射液以1∶3比例与气体混合，通过注射器与药瓶来回对冲（20次）制成泡沫硬化剂，分点注射曲张静脉。患肢穿医用弹力袜。

1．3．2B组B组同上法行大隐静脉高位结扎及激光闭合大隐静脉主干，小隐静脉及其它大小腿曲张静脉团则采用多点分别穿刺法，经18F导管针穿入术前已标记的曲张静脉内，不用短鞘直接引入光纤，边发射边退出，分次完成属支曲张静脉治疗。未闭合的残留曲张静脉同上法行泡沫硬化剂注射治疗。患者穿医用弹力袜。

1．4术后处理及随访术后6h鼓励下床活动；穿弹力袜1周，患肢抬高，1周后白天穿晚上睡觉时可脱掉，连续6个月。术后门诊或电话随访半年。

1．5统计学方法采用SPSS19．0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（珔狓±狊）表示，采用狋检验，计数资料以频数（构成比）表示，采用χ2检验及Fisher精确概率法，以犘＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1一般资料比较两组性别、年龄、病程、CEAP分级及患肢左右分类比较，差异均无统计学意义（犘＞0．05），见表1。2．2围手术期情况比较两组在术中出血量、术后下床活动时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（犘＞0．05）。B组较A组手术时间长，住院费用高，差异有统计学意义（犘＜0．05），见表2。2．3手术并发症及复发率118例获得随访，2例失访。随访率98．3％。B组疼痛、皮下灼伤、皮下瘀血、肢体麻木发生率较A组高，差异有统计学意义（犘＜0．05）。血栓性浅静脉炎发生率差异无统计学意义（犘＞0．05）。两组复发率差异无统计学意义（犘＞0．05），见表3。2．4静脉临床严重程度评分两组术后半年静脉临床严重程度评分（venousclinicalseverityscore，VCSS）评分较术前明显下降，差异有统计学意义（犘＜0．05）。但组间比较差异无统计学意义（犘＞0．05），见表4。

3讨论

下肢静脉曲张是由于瓣膜失去单向开放的生理功能后，静脉中的血液倒流、静脉系统淤血和静脉高压，从而导致局部微循环改变，局部组织缺血、缺氧，白细胞附壁和渗出，引起皮肤营养障碍，真皮纤维化和溃疡形成［6］，严重影响了人们的工作和生活［7］。临床上治疗下肢静脉曲张的方法很多，传统术式创伤大，复发率高。EVLT消除大隐静脉、小隐静脉反流的效果较好，安全有效［8，9］，疼痛感更轻、恢复更快、复发更少。从外科术式到血管腔内技术的模式转变，已经体现在最新的国际指南中。目前EVLT术已取代传统术式成为血管外科学会、美国静脉论坛、英国国家健康和护理研究所及欧洲血管外科学会推荐的静脉曲张优选疗法［1012］。EVLT术主要是利用半导体激光的闪射特性，通过光纤以持续或脉冲的方式向静脉腔内输入不同波长红外线激光，直接利用热诱导内皮细胞破坏，或利用血液、水分吸收脱氧血红蛋白，诱发的热量促使血液沸腾产生蒸汽泡间接损伤血管壁［13］，进而管壁收缩及纤维化，血管腔内瘀血减少［14］。但有学者统计小隐静脉EVLT术后4．8％患者有神经损伤并发症［15］，属支静脉经皮穿刺用激光纤维直接烧灼产生了皮肤灼伤的风险。Nesbitt等［16］报道EVLT术闭塞大隐静脉主干效果好，对于属支小静脉、曲张凸起或扭曲严重的静脉团治疗效果却不佳。单纯的曲张静脉激光消融术存在一定的局限性。泡沫硬化剂注射技术是另一种备受青睐的微创疗法，泡沫硬化剂能自由地在血管内扩展，引起静脉内皮损伤、静脉痉挛及血栓形成，从而达到闭合曲张静脉的目的［17］。

然而其远期主干再通率较高，更适用于小腿部静脉属支及曲张静脉团。因此两者的联合术式既解决了扭曲静脉难以导入光纤的问题，又减少了泡沫硬化剂用量，降低了注射过程中空气栓塞和深静脉血栓形成的危险，最大限度地降低并发症发生率及主干再通率。本研究发现，两组患者在手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（犘＞0．05）。B组较A组手术时间长，住院费用高，差异有统计学意义（犘＜0．05）。B组术后并发症（疼痛、皮下灼伤、皮下瘀血、肢体麻木）发生率较A组高，差异有统计学意义（犘＜0．05）。两组血栓性浅静脉炎发生率及术后复发率差异无统计学意义（犘＞0．05）。术后半年VCSS评分与术前比较均明显下降，差异有统计学意义（犘＜0．05），但A组与B组之间比较差异无统计学意义（犘＞0．05）。由此我们可以推论，两组手术都取得了良好的手术效果，患者临床症状较之前明显缓解。但A组治疗方式更经济实惠，手术时间短且并发症少。因此对属支及其他静脉治疗，泡沫硬化剂取代EVLT逐渐成为主流。患者在EVLT术后出现疼痛和硬结考虑为血管腔内血栓及纤维化管腔闭合所致的血栓性浅静脉炎；曲张严重的静脉团与皮肤粘连，治疗过程中有皮肤灼伤的可能；皮下瘀血考虑为光纤刺破血管壁或激光输出功率过大烧破血管壁所致；肢体麻木与隐神经损伤有关。

在光纤进入静脉腔后，透过皮肤可以看见光纤顶部的红色光斑，取代了超声定位，但是其不能监测激光手术中递送的温度和能量，只能基于激光功率和光纤拉动速度判断［18］，因此术后并发症较难控制。既往有报道EVLT处理大隐静脉主干及属支后肿胀和硬结发生率13．4％，皮下瘀血发生率11％，皮肤感觉过敏和感觉异常发生率10％，血栓性静脉炎发生率2％［19］，在短期内对生活质量有一定的影响。虽然修改为径向尖端光纤、调整了激光波长，但对于曲折部或有血栓形成的静脉，光纤引入是困难的［20］。激光消融术对属支静脉团的处理延长了手术时间，改用泡沫硬化剂注射，操作简单，安全可靠，痛苦小。因此，笔者认为，大隐静脉高位结扎加EVLT（主干）联合泡沫硬化剂（属支及曲张静脉团）的治疗方式具有手术时间短，并发症少，疗效好、经济实惠等优势，更值得临床推广应用。

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作者：周梦婷 梁川 谭最 单位：武汉大学中南医院血管外科