血小板免疫学学科建设的思考
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合作研究项目实施的结果看我国的差距按国际血小板免疫学工作组的要求，第十四届ISBT国际血小板免疫学研讨会和国际合作研究项目，主要围绕当前国际血小板免疫学诊断技术中的2大主题———血小板抗体的检测和特异性鉴定以及血小板特异性抗原基因定型技术———在临床应用中所出现的技术难题，组织、设计和实施的国际合作研究。其组织和设计的研究项目中，共有2个血小板血清学的抗体检测项目、2个血小板抗原基因分型项目和1个药物依赖性血小板抗体检测项目。由于此次国际血小板免疫学合作项目首度由中国学者主办，因而有7家国内血小板免疫学实验室参加，不但创下了该项目推出以来的历史记录，而且在这项国际血小板免疫学界最有学术地位的合作活动中增加了中国血小板免疫学界的影响。但是在整个项目实施过程中，中国实验室所体现的实验技术能力和质量水平与国际水平差距甚大，与主办国应有的实力相差甚远，以致出现了颇为尴尬结局:7个中国实验室中仅1家参加和完成了全部5个合作研讨项目，其余6个实验室，有1家只参加了血小板血清学抗体检测项目、5家均只参加血小板基因分型项目;在最终提交合作研究结果时，1家实验室是白卷，在1项旨在检测各参加实验室的HPA的基因分型能力和质量比对的项目中，有1家实验室错误率为37.50%，而42家国际实验室的平均错误率仅2.15%。这些数据在一定程度上反映了我国血小板免疫学专业工作的实际水平。
2国际上血小板免疫学学科近年来取得的杰出成绩给我们带来的思考
自从在1959年鉴定和报道了第1个HPA至今，目前已有属于HPA-1～28bw系统的34个HPA经人血清免疫抗体鉴定和基因结构确认后被正式命名，其中11个新抗原(HPA-18bw～28bw)由德、法、英和美国等欧美国家在2009～2013年分别发现和报道，随后这些HPA新抗原和相应的分子特征、抗原定位和编码基因的遗传结构以及对临床的意义都被很快地证实和阐明。这些国家的血小板免疫学工作者所以能获得如此丰富的成果，可能得益以下的一些原因:
2.1临床工作者对血小板免疫学高度重视，临床科室和血小板免疫学实验室密切结合这些国家的血小板免疫学知识已十分普及，相关的临床诊断工作已成常规，临床医护人员对各类患者血小板免疫异常的症状很警惕;而且临床科室与血小板免疫学实验室联系十分密切，能及时发现血小板免疫异常的案例并送实验室作血小板免疫学检测，患者的疾病由此能及时地确认和得到正确治疗。在这样的条件下，实验室也能同时源源不断地获得大量珍贵的血小板免疫异常的标本，为新的发现和成果创造了极好的条件。
2.2实验室能因地制宜地建立和熟练应用各种血小板免疫学实验诊断技术和方法，有效和正确地对血小板免疫异常的标本检测和鉴定目前国际通用的检测血小板抗原、抗体的免疫血清学检测技术有血小板抗原单克隆抗体特异性免疫固定试验(monoclonalantibody-specificimmobilizationofplate-letantigensassay，MAIPA)、抗原捕获酶联试验(antigencap-ture-enzyme-linkedimmunosorbentassay，ACE)、改良抗原捕获酶联试验(modifiedantigencapture-enzyme-linkedimmunosor-bentassay，MACE)、混合被动红细胞凝集(mixedpassivehe-magglutination，MPHA)、固相红细胞粘附试验(solid、phaseredcelladherenceassay，SPAA)和流式细胞荧光免疫检测(plateletimmunouorescencetest-flowcytometry，PIFT-FFC)等;血小板抗原基因分型技术有聚合酶链式反应序列特异引物(SSP)、实时定量PCR、基因芯片、血小板基因序列(SBT)以及免疫荧光微球等技术。这些技术中，包括“金牌方法”MAIPA在内都各有长短，只用单一技术和方法，有时难以得到正确和及时的检测结果，商业化试剂盒更无法完全符合实验室的需要。国际上先进的实验室，通常已按照本地区人群和民族的特点和条件，完整地建立各类实验技术，并将实验操作程序标准化。在实际操作时，按不同的标本特点，用不同的方法对照检测结果，以免漏检或误检;因此具备检测和鉴定新抗体，进而发现新抗原的能力。
2.3分子生物学技术的建立和应用，加速了HPA新抗原的分子和基因结构的研究和发现国际血小板命名委员会(PlateletNomenclaturecommittee，PNC)规定:接受1个HPA新抗原的命名，除了要有完整的血清学数据外，还必须有相应的分子和基因结构的数据。由于基因克隆、序列分析、基因定位、基因转录和各类细胞工程技术的普及和应用，为新抗原的发现和报道，提供了充分的技术基础。
3推动我国血小板免疫学学科建设和发展的建议
3.1工作重点问题血小板免疫学的关键性技术是血小板抗体的检测技术，但是目前国内实验室对建立自身的血小板抗体检测技术不够重视，工作重点往往是放在血小板抗原基因分型、建立血小板抗原基因数据库上。血小板免疫学学科工作应首先具备对血小板抗体检测的能力，这是为临床提供服务的基础，也是进一步推动血小板免疫学学科发展的源头，要解决包括各类血小板免疫异常、为临床患者提供涉及血小板的血液和输血治疗服务以及开展相关的科学研究等问题，都必须以血小板抗体的正确检测为起点。按本地区人群的特点，建立完整和经得起考核的血小板抗体检测技术，是每个血小板免疫学实验室的基本要求。
3.2认识中国的血小板免疫学工作有自身的民族和群体特异性的特征，不盲目遵循国外的研究报道国内的血小板免疫学工作者迄今多仍在沿袭国外学者的观点来考虑问题，而对血小板抗原和基因的多态性分布的种族和群体特异性的特点不够重视，易使相关的工作走向误区。由于不同人群、种族和地区间的血小板各个抗原的频率有可能不同，导致血小板免疫抗体产生的特点或许有差异，引发的血小板免疫性疾病的机会也有差异，因此在临床检测中，对不同的人群的血小板抗体检测要各有所侧重，不能一概按文献报道的观点工作。例如很多文献都强调抗-HPA-1检测的重要性，而且认为亚洲地区，应参照日本人群特别重视抗-HPA-4的检测;事实上在白种(高加索)人群中重视抗-HPA-1的检测和日本人群中重视抗-HPA-4的检测是正确的，这是他们人群的HPA基因分布和结构特征所决定。但是在中国人群中，因为血小板抗原多态性的分布特征与白种和日本人群有差别，开展抗-HPA-1和-4的检测可能是没有必要的。中国人群的HPA-1b基因频率明显低于白种人群、HPA-4b基因频率明显低于日本人群，至今未在中国人群中发现抗-HPA-1和-4。按中国人群HPA多态性频率分布和同种异型抗原杂合度的情况，抗-HPA-3、-5和-15将是有较大可能性出现的HPA的特异性抗体，国内已有抗-HPA-3a的报道，因此临床和实验室的思考及检测方法学上可以将这方面置于重点。
3.3重视中国人群CD36缺失性个体产生抗-CD36导致其介导免疫性血小板减少症的种族特征CD36又名血小板糖蛋白Ⅳ(GPⅣ)、Naka、GP88、GPⅢbFAT或SCARB3;CD36蛋白能作为同种异体免疫性抗原(isoantigen)，通过输血、妊娠、骨髓移植等途径，对CD36缺失的个体，产生抗-CD36同种抗体(isoantibody)，从而能导致免疫性的血小板输注无效、输血后紫癜、新生儿免疫性血小板减少症等血小板免疫异常性疾病。亚洲人特别是在中国人群中，CD36缺乏较高的发生率，国内深圳和广州地区人群分别3.19%和2.81%，广西不同民族人群中的平均发生率为4.13%，其中壮族人群高达5.76%，在广西的CD36缺乏人群中已发现了7个CD36新突变基因，并已在临床上检测到多例抗-CD36介导的血小板同种免疫减少的病例。因此，CD36对于中国人群而言，是1个很重要、能导致血小板同种异体免疫反应(isoimmunization)的有特色的抗原，对于血小板同种免疫减少性疾病的诊断、预防和治疗，都有十分重要的意义，中国以致亚洲地区的血小板免疫学工作者，应对CD36缺乏者可能因抗-CD36产生而介导血小板免疫减少症的问题给与特殊的注意。在临床遇到血小板同种免疫减少性病例时，除考虑HPA及HLA等的免疫因素外，应对抗-CD36介导的同种免疫反应而产生的血小板免疫异常予以重视，并给予针对性的诊断和治疗。
3.4重视血小板免疫学实验室检测能力的建设要结合本地区人群的特点，增强专业人才和实验室的基本建设，努力拓展血小板免疫学的血清学和分子生物学的检测能力。重点应注意以下方面工作:
1)鉴于一些血小板抗原和抗体的反应特征可能会造成假阴性或假阳性结果，在对血小板特异性抗体的检测和鉴定时需要使用多种血清学试验作综合分析;
2)涉及到如抗-HPA-3、-5和-15检测时，因所用的谱细胞上相应抗原表达量会影响检测结果，建议检测时使用抗原纯合子和新鲜的血小板;
3)MAIPA试验中所使用的各类特异性血小板糖蛋白单克隆抗体(monoclonalantibodies，MoAb)，涉及到检测抗-HPA时的特异性和敏感性问题，正确选择和使用是成功检测的关键，建议实验室在建立自己实验室的血小板配组细胞(谱细胞，panelcell)时，为避免不同的MoAb有可能会对所针对的抗原决定簇存在差异以及人抗-HPA与鼠MoAb间的立体竞争等因素带来的假阴性问题，也需要建立适用于各类血小板抗体的配组单克隆抗体(panelMoAbs)，这也是当前国际上先进的血小板免疫实验室的基本要求;
4)HPA的基因分型技术适用于高通量的HPA分型工作，但在遇到罕见的抗原或抗原有突变产生时，由于所应用的基因分型技术在特异性探针或引物设计上的缺陷，会对标本不能正确的检测，因此综合使用多种基因分型技术并相互比对，对基因分型结果的正确判读会有所帮助;
5)对市场上开发和提供的商业化试剂，应谨慎地使用，需要求试剂供应商提供完整的质量认证文件，以免出现人为的差错和困惑。此外，实验室应尽可能建立和具备各类抗原和抗体的参比标本以及质控标本，这将对血小板免疫学实验室掌握和拓展技术以及实验结果的正确性十分有帮助。
3.5建立有效机制，开展学术交流和合作工作，努力提高血小板免疫学学科工作的技术水平国际血小板免疫学专业界通过定期主办国际血小板免疫学研讨会和合作研究项目的活动，以达到提高参加实验室的技术水平、促进相互交流和了解的目的，这已被证明是十分有效的学术合作和互利活动。建议中国的血小板免疫学专业人员和实验室，建立既适合于国内条件、又符合国际范式的学术合作机制:通过国内、国际间的学术合作和交流活动，实施实验室间的工作和经验交流、了解国际和国内血小板免疫学学科的发展现状和方向、交换和获得所需的参比试剂和质控标本、推荐或建立国内外推广应用的新检测技术和技术标准、统一测试和考评参加活动的各实验室的技术状况和质量水平。中国的血小板免疫学学科建设正在迅速发展。我们坚信:中国血小板免疫学专业工作者，只要能坚持忠于事业和服务患者的理念，通过自身不懈地努力和广泛、深度地开展国内外的学术合作，不仅能很快缩短中国血小板免疫学与国际先进水平的差距，而且一定能血小板免疫学学科的建设和发展，做出应有的独到贡献!
作者：吴国光申卫东单位：南宁输血医学研究所
