关于医疗责任强制保险制度的功能

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摘要：医疗责任强制保险是指依法确立医疗机构及医务人员的强制投保义务，以分散医疗损害责任的风险，使受害患方的损失及时得以补偿的一种责任保险制度。实行医疗责任强制保险制度具有保护患方的合法权益和缓和医患矛盾、转移医疗风险和提高医疗科学技术水平、推进保险产品创新和确立保险市场规则、构建多元化的纠纷解决机制、维护医疗秩序和建设和谐社会等功能。建议制定《医疗责任强制保险法》确立和实行医疗责任强制保险制度，对有效解决各种医疗纠纷，深化医疗卫生体制改革，促进新时期法治社会建设将发挥重要的作用。

关键词：医疗纠纷；医疗责任强制保险；转移医疗风险；《医疗责任强制保险法》；功能

医疗责任强制保险是指依法确立医疗机构及医务人员的强制投保义务，以分散医疗损害责任的风险，使受害患方的损失及时得以补偿的一种保险制度①。依法实行医疗责任强制保险具有很强的社会公益性、理论上的可行性和伦理上的正当性。目前，在美国、英国、德国、日本等保险业发达的国家都确立了医疗责任强制保险制度，对医疗过失赔偿问题普遍采用保险的方式解决。医疗责任保险在我国出现于20世纪80年代末，由于受到经济发展水平、医事卫生法律制度、医疗责任保险意识等诸多因素的影响，尚处于起步阶段，还没有制定统一适用的法律规范。学术界和实务界提出通过立法确立医疗责任强制保险制度和构建完整的医疗保险体系的观点［1］。2009年12月，我国《侵权责任法》的颁布和实施，推动了医疗损害责任的法制化进程，强化了医疗责任风险转移的需求，成为医疗责任保险发展的新动力。2014年7月，国家卫生与计划生育委员会等五部委联合的《关于加强医疗责任保险工作的意见》，为实行医疗责任强制保险提供了重要的政策支持。据此，我国应当借鉴发达国家和地区先进的立法和实践经验，参考实行“交强险”的做法，在全国范围内推行医疗责任强制保险制度。笔者认为，在新时期实行医疗责任保险并使其成为法定保险，主要有如下五个方面的功能：

一、医疗责任强制保险制度

具有保护患方的合法权益和缓和医患矛盾的功能由于医学的专业性、复杂性以及医患双方掌握医疗信息不对称等原因，患者往往处于医患关系中明显弱势的一方。虽然各国在不同的时代对医疗风险的负担做出不同的制度设计，但医疗风险的直接受害者大多是患者。在诊疗过程中如果没有风险意识，缺乏对医疗风险的认知度，一旦发生医疗损害，在医患双方无法通过协商解决纠纷时，患方要求医疗机构承担巨额的赔偿责任，就会导致医疗纠纷，造成医患关系紧张的态势。依法实行医疗责任强制保险，规定医疗机构及医务人员的强制投保义务，就可以分散可能引起的各种医疗风险，保护患方的合法权益，缓和医患矛盾。具体说，医疗责任强制保险制度的此项功能，主要体现在三个方面：第一，实行医疗责任强制保险能够保障受害患方合法权益得以实现。现代社会构建责任保险制度的基本目的就是给受害人提供全面的救济。医疗责任保险关系有保险机构、医方和患方等主体，强制责任保险是将发生的医疗纠纷从医疗机构转移至保险公司解决，并由保险公司承担给付赔偿金责任，从而实现了医疗机构与患方之间的分离，在医患之间起到了一种“润滑剂”的作用。发生医疗损害或其他不利后果时，作为被保险人的医疗机构及医务人员已经参加了保险，就由承保的保险公司负责赔偿。按照医疗责任保险合同由保险公司承担向患方赔付保险金责任，一方面，能够保证患方遭受的损害切实得到补偿，保障了患方合法权益得以实现，体现了责任保险法律制度保护弱势一方利益的原则；另一方面，当有些医疗机构缺乏赔付能力或者拒绝赔偿时，医疗责任保险可以保证受害患方的利益，使患方顺利地从保险公司获得相应的补偿。也就是说，医疗责任保险补偿机制能够保证在发生医疗损害后，患方通过承保的保险公司得到合理的赔偿，无需担心其遭受的医疗损害或不利后果能否获得赔偿的问题。第二，实行医疗责任强制保险能够给患方迅速、及时地提供救济。调查显示，目前我国每年发生的医疗纠纷在100万起以上，其中70%以上的纠纷无法得到及时解决［2］。

通过实行医疗责任强制保险使患方于损害发生时，由保险公司介入医患纠纷，一方面，相对于医疗机构提出的纠纷解决意见，患方更易于接受保险公司提出的赔偿方案，从而保证了医疗纠纷得以快速、高效的解决；另一方面，由保险公司在保险责任限额范围内帮助患方迅速、顺畅地获得赔偿，从而简化了医疗纠纷解决的过程，缩短了获赔的时间，提高了赔付的效率。如果没有保险公司的赔偿金，在患方的损失得不到及时赔偿时，就会选择诉讼途径来解决医疗纠纷，而采取诉讼程序解决纠纷在任何一个国家都是一个漫长的过程。即使患方的诉求通过诉讼获得法院判决的支持，有些医疗机构因无力承担高额的经济赔偿，患方也很难得到足额的赔偿金。因此，依法实行医疗责任强制保险制度，医方就会配合保险公司和患方快速确定损害责任及责任的程度，能够保证保险公司迅速进行理赔，及时解决医患纠纷。第三，实行医疗责任强制保险能够缓和医患矛盾。发生医疗纠纷后，如果医患之间产生矛盾，主要有两种情形：一是医患之间缺少信任。由于我国推行市场化的医疗卫生体制，医患之间未能建立良好的沟通机制和相互信任的关系，因互不信任，对赔偿数额难以达成一致的意见，从而使医患矛盾升级和恶化。二是医疗纠纷解决机制存在缺陷。依据《医疗事故处理条例》第46条的规定，采取和解、行政调解、诉讼等方式解决医患纠纷存在着制度缺陷，不能有效地解决医疗纠纷，使医患之间的冲突和矛盾加剧。医疗责任保险关系中的医方作为投保人参加责任保险的目的，不仅是从赔偿数额上缓解可能承担的压力，还能够减少或者避免可能发生的医患矛盾。因此，现代医疗技术和医学科学的发展，需要构建一个风险分担制度来化解医患矛盾，彻底解决医患关系紧张的局面。这就要求通过立法确立医疗责任强制保险制度，当发生医疗损害等不利后果时，由保险公司代替医疗机构解决医患纠纷，有利于减少医方与患者直接对抗和冲突，防止医患矛盾升级［3］。可以说，依法实行医疗责任强制保险使患方从保险公司得到合理地赔偿，能够缓解日益突出的医患矛盾。

二、医疗责任强制保险制度

具有转移医疗风险和提高医疗科学技术水平的功能现代医疗属于高技术、高风险的领域，医方即使履行了高度的注意义务，仍有可能发生医疗损害或不利的后果，医疗机构都难以避免因医疗过失或医疗意外等原因给患方造成损害。在临床上，疾病的确诊率为70%左右，相当一部分疾病是无法诊断病因，也无法治愈［4］。这就决定了对高风险行业的医疗责任保险采取强制保险的形式实行医疗责任保险，将医疗责任风险转移到保险机构承担，减轻医方承担经济赔偿的负担和执业压力。笔者认为，依法实行医疗责任强制保险，对转移医疗风险和提高医疗科学技术水平的作用，主要体现在三个方面：第一，实行医疗责任强制保险能够转移医疗风险。医疗风险是指在医疗过程中，因医疗行为引发的，医疗目的之外的，由医患双方或者一方承担的不确定后果的可能性。根据医疗风险发生的形态，可分为医疗损害、医疗意外、并发症以及后遗症等风险［5］。因为患者个体的差异性、疾病的复杂性和医学科学的局限性等因素决定了医疗行业是一个高风险的行业。如果发生医疗损害或不利后果，一味地要求医疗机构承担赔偿责任，医方为了避免执业风险可能会采取“防御性医疗行为”，就会阻碍医学科学的进步和发展［6］。目前，世界各国普遍采用医疗责任保险转移医疗行业的风险，平衡医患之间的利益，缓和医患之间的矛盾。在我国建立和推行医疗风险的转移机制具有很强的紧迫性和现实性。因此，实行医疗责任强制保险对可能发生的医疗风险，由保险机构、医方和患方共同承担，对转移医疗风险和避免不必要的诉讼具有积极的作用。第二，实行医疗责任强制保险能够强化对医方的监督和管理。发达国家和地区的医疗责任保险是每个医务人员必须参加的常规性保险。对于那些责任心不强或者多次发生医疗损害的医务人员，保险公司会逐年增加保险费或者不予承保，使其无法正常执业。

为了降低医疗风险和减少赔付，一方面，保险公司在与医方签订保险合同之前，就会派出专业人员对医疗机构可能存在的风险进行评估，对存在的问题提出整改意见，要求医方在施行医疗行为时履行高度的注意义务；另一方面，保险公司作为医疗责任保险的最终承担者和保险金的支付者，必然会加强对医疗机构的监督，要求医方在客观上必须提供优质的医疗服务，督促医疗机构对其医务人员提出更加严苛的要求。因此，依法实行医疗责任保险强化对医疗机构及其医务人员的监督和管理，使其专心于提供高质量的医疗服务，防止和避免医疗损害纠纷的发生具有重要的功效。第三，实行医疗责任强制保险能够促进医疗科学技术水平的提高。在实践中，一旦发生医疗损害或者不利的后果，就要求医疗机构对造成的风险进行补偿，医疗机构就难以对新的医疗方法进行创新，会阻碍医学科学的进步和发展。而医疗责任强制保险除了赔偿功能之外，还能够保证医疗机构摆脱纠纷的困扰，从而使医疗机构及其医务人员专心投入医疗质量的管理和医疗技术水平的提高。具体说，依法实行医疗责任强制保险，一方面，使医疗风险得以转移和分散，加强承保的保险机构对医方进行监督和管理，推动其进一步完善管理制度，促使医务人员提高责任心，使其敢于大胆尝试新的医疗技术和方法，推进医疗技术的创新和进步；另一方面，将医疗纠纷从医疗机构转移到保险公司负责解决，可以消除医疗机构承担不必要赔偿责任的担忧，使得医务人员在诊疗病症时专心于医疗技术的研究和创新，有助于提高医疗行业的水平和推动医学科学的发展。

三、医疗责任强制保险制度

具有推进保险产品的创新和确立保险市场规则的功能医疗责任保险已经发展成为西方发达国家职业责任保险中最主要的保险产品。在我国各地政府的积极推动下①，各类保险公司先后开展了医疗责任保险业务，但这种保险产品在市场上的推广并不理想。因为按照《保险法》的规定，对医疗责任保险适用自愿保险原则，即采取自愿投保的模式，在实践中没能发挥出其应有的制度性作用②。从我国现阶段经济发展状况及现实需求看，对公立的医疗机构实行医疗责任保险符合强制责任保险的一般要求③。笔者认为，依法推进医疗责任保险产品的创新，科学合理的规定保险费率的厘定标准，规范医疗责任保险市场，使我国的医疗责任保险制度在社会生活中切实发挥作用，应当解决好如下三个方面问题：第一，实行医疗责任强制保险应当扩大被保险人和保险产品的范围。由于医疗责任保险合同是由保险公司与医方通过协商合作开展和确定的，因而各国保险公司对医疗保险合同的主体、保险范围、保险条款及保险单格式都没有做出统一的规定。因此，实行医疗责任强制保险应当明确规定两个方面的问题：其一，应当扩大被保险人的范围。发达国家医疗责任保险的投保人既包括医疗机构，也包括医务人员。例如，美国的医疗责任保险实行医疗机构与执业医师责任保险相结合的模式，投保主体广泛，一旦发生医疗损害事件，由医疗评审与监督委员会调解，调解不成可以通过诉讼确定过错与责任，并由保险公司支付赔偿金［7］。我国的医疗机构大多属于公益性质，医疗责任保险的投保人仅限于医疗机构。为了开拓医疗责任保险市场，平衡各方主体的利益，应当借鉴美国的医疗责任保险模式，扩大被保险人的范围，在医疗保险责任中明确规定医疗机构和医务人员必须共同参保的法律规则。其二，应当扩大医疗责任保险的范围。为了满足医疗责任保险多元化的需求，给被保险人和患方提供全面的救济，应当将医疗责任保险业务的范围扩展到包括医疗过失责任保险、医疗意外责任保险、药物不良反应责任保险、缺陷医疗产品损害责任保险、医疗机构场所安全责任保险、医务人员人身伤害责任保险、医疗机构财产损失保险及医疗精神损害赔偿责任保险等各种综合性责任保险，并根据不同的保险产品设计保险合同的条款。

依法实行医疗责任强制保险必须要改革保险机构只是承保财产保险或人身保险业务的状况，应当扩展和丰富保险产品的类型，推动保险市场的全面发展。第二，实行医疗责任强制保险应当科学厘定保险费率的标准。保险费率是根据保险标的危险程度、损失概率、责任范围、保险期限和保险费用等因素进行计算的一种精算方法。医疗风险具有很强的专业性，如果保险公司没有切实掌握作为投保人的医疗机构存在的各种医疗风险，就很难提供准确反映医疗风险发生概率的保险费率。例如，美国的医疗责任保险费率是根据医师的专业不同、医疗风险的大小不同，设立不同的保险费率。目前，我国采取粗放的保险费率厘定方法，导致医疗机构的参保率低，医疗责任保险无法发挥“大数法则”的作用①。我国实行医疗责任强制保险的目的就在于保证“大数法则”得以满足，这就要求根据医疗机构的技术水平，对不同的科室、不同的手术类型采取科学的分类，准确厘定差别费率；根据医疗机构的级别、年诊疗量、病床使用天数等因素合理厘定分级费率；根据不同的保险产品设计切实可行的医疗责任保险单，实现保险费率与执业风险系数对等的差别费率，以发挥保险价格在保险市场上的作用。笔者认为，保险公司只有科学厘定投保费率，合理制定并适时调整责任限额水平，严格遵循“不亏损不盈利”原则或“保本微利”原则，才能使医疗责任强制保险在社会生活中发挥作用②。第三，实行医疗责任强制保险应当选择相互保险组织模式。各国对医疗责任保险的组织模式主要采取商业保险、相互保险和社会保险等组织模式。其中相互保险组织模式是指医疗机构既作为保险组织的成员，又作为被保险人的非营利性保险组织［8］。医疗责任相互保险具有提供弹性保险计划、风险控制能力强、多功能法律服务以及低成本运作的特点，能够较好的转移医疗风险，使遭受医疗损害的患方都能够及时获得保险金补偿。亦即公立的医疗机构依法参加相互保险后，遭受医疗损害或其他不利后果的患方，依据保险合同的约定可以直接向相互保险公司索赔。笔者认为，在商业保险以营利为目标，保险公司一般不愿承保具有高赔付率的医疗责任保险，而社会保险又难以满足和保护受害患方权益的情况下，各地根据实际情况及积累的实践经验，采取医疗责任相互保险的模式，以行政区划为单位由医疗机构出资建立互助型的保险公司推行医疗责任保险，对建立和实行医疗责任强制保险具有重要的促进作用。

四、医疗责任强制保险制度

具有构建多元化纠纷解决机制的功能医疗责任强制保险作为构建和推广医疗纠纷解决机制重要的配套措施，对公立的医疗机构实行医疗责任强制保险，为高效化解医患纠纷将产生重要的功效。但是，仅有完善的医疗责任保险制度是不够的，还需要建立相应的纠纷解决机制。保险公司作为营利机构，在直接介入医患纠纷解决的动力不足的情况下，导致保险理赔与医疗纠纷解决程序的脱节，就会影响医方的投保意愿。为了高效解决医疗纠纷，在纠纷解决机制中设置保险理赔与纠纷解决机制有机衔接的法律规则，使医疗责任保险在纠纷解决机制中发挥作用。笔者认为，依法实行医疗责任强制保险对建立和发展多元化纠纷解决机制，主要有两个方面的作用：第一，实行医疗责任强制保险能够促进非诉讼纠纷解决机制的发展。从世界各国的整体情况看，尽管医疗纠纷诉讼不断增长，但实际上以协商、调解等方式解决的仍占绝大多数，诉讼中患方胜诉的比例也并不高［9］。因此，西方发达国家主要是运用非诉讼的方式解决医疗纠纷。如美国建立的医疗纠纷评审与监督委员会、德国设置的医疗事故调解处以及新加坡成立的调解中心，为高效、公正的解决医疗纠纷，缓和医患矛盾起到了良好的促进作用。我国民间调解的延续和发展形式，曾经在纠纷化解方面起到十分重要的作用，被誉为“东方经验”［10］。为了调动和发挥民间调解组织的力量，一些地方政府建立的医疗纠纷第三方调解机构推行医疗责任强制保险，由承保的保险公司和第三方调解组织共同负责医疗纠纷调解的机制，对缓和医患矛盾、化解医疗纠纷取得了很好的社会效果①。实践表明，医疗纠纷调解制度和医疗责任保险制度需要彼此依存、相互促进［11］。可以说，基于医疗责任强制保险，高效、合理地解决各种医疗纠纷，极大地推动了作为调解法的非诉讼纠纷解决机制的形成和发展。第二，实行医疗责任强制保险能够推动多元化医疗纠纷解决机制的构建。医疗纠纷的成因复杂及类型多样，当事人的诉求多元化决定了医疗纠纷处理方式的多元化［12］。由于多元化的纠纷解决机制是由诉讼与非诉讼程序共同构成的，应当遵循医疗纠纷解决与医疗损害救济并重的理念。发达国家和地区高度重视构建各种纠纷解决途径之间的互补机制，都采取立法或司法判例的方式确认医疗纠纷多元化的解决机制，以配合保险机构推行医疗责任保险。在实践中，采用第三方机构调解方式解决医疗纠纷较好的弥补了现行法规存在的制度缺陷和不足，但不可忽视协商、行政调解、仲裁、诉讼等纠纷解决制度的作用。为了全面实现和推进《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》指出的“完善调解、仲裁、行政裁决、行政复议、诉讼等有机衔接、相互协调的多元化纠纷解决机制”的这一总目标，使各种非诉讼纠纷解决方式与诉讼程序之间进行有机的衔接，以推行医疗责任保险制度构建多元化的纠纷解决机制。笔者认为，我国实行的医疗责任强制保险制度是构建第三方调解优先与协商和解、行政调解、仲裁等非诉讼纠纷解决机制相结合，以诉讼裁判作为最终保障的多元化医疗纠纷解决机制的重要保障［13］。

五、医疗责任强制保险制度

具有维护正常的医疗秩序和建设和谐社会的功能随着医疗机构业务量的增加，医疗纠纷呈上升趋势，医患关系异常紧张，涉医刑事案件频发，不仅影响了医疗机构的正常工作秩序，还直接损害了民众对医疗机构的信赖利益，成为影响社会稳定的因素。目前，医疗行业成为一个高度危险的职业，有些地方的医疗机构采取了相关的防范措施。例如，辽宁省沈阳市有27家医院聘请警察当副院长，加强治安防范，目的在于“指导医院处置医患纠纷”［14］。发达国家和地区的经验表明，医疗责任强制保险作为一种缓解医患矛盾有效的制度安排，对医疗风险的转移和医患纠纷的高效解决发挥了重要的作用。我国应当借鉴国外先进的医疗纠纷解决机制，依法实行医疗责任强制保险，高效解决各种医疗纠纷，发挥维护正常的医疗秩序，推进和谐社会建设的功效。第一，实行医疗责任强制保险能够维护正常的医疗秩序。无论是采取医患协商、行政调解、第三方调解、诉讼裁判，或者建立医警制、强化刑事处罚等措施，医疗纠纷的增长及涉医刑事案件频发的态势并没有得以缓解，总体社会效果并不理想。我国现行的法律法规及相关的司法解释未能发挥维护医疗机构正常工作秩序的作用。在发生医患纠纷后，患方往往会采取围堵医疗机构、摆花圈、设灵堂等手段逼迫医方答应其提出的赔偿要求，使正常的医疗秩序难以维持［15］。为了维护稳定的需要，一些医疗机构采取自行赔偿的方式，出现了“职业医闹”的现象，侵害了医疗机构的合法权益。依法实行医疗责任强制保险制度，一方面，保险公司的赔付使患方的损害及时得到补偿，能够缓解医患矛盾，减少医疗纠纷的发生。目前，美国的医疗责任保险理赔率在80%以上，而医疗纠纷发生率仅为7%，其原因主要是医务人员都参加了医疗责任保险，一旦出现医疗损害或不利的后果，保险公司就会及时介入，承担经济赔偿的责任［16］；另一方面，由中立的第三方调解机构主动介入，将医疗纠纷的处理转移至医疗机构之外，使保险公司与调解组织之间形成有机的结合，依据相关的法律法规进行合情、合理的调解和理赔，能够预防和化解医患矛盾，保障正常的医疗秩序。第二，实行医疗责任强制保险能够推进和谐社会的建设。纵观世界各国凡是医患关系和谐的国家均采取医疗责任强制保险制度。

通过医疗责任保险和侵权责任法的融合，既完善和发展了侵权法理论，又解决了医患纠纷的难题［17］。根据《侵权责任法》第54条的规定，对医疗损害责任实行过错责任原则，为医疗科学技术的发展创造了条件。但是，就非医疗过错导致的不利后果，如疾病的自然归转、患者个体差异、并发症等医疗意外难以控制的医疗损害和不利后果，因为不存在医疗过错而无须承担责任，而由患方自己承担这种损害后果，就显得极为不公。因此，在患方因非医疗过错遭受损害的情况下，需要一种法律机制平衡和协调患方权益保护与医学发展之间的关系，这种法律机制就是医疗责任强制保险制度。即采取强制保险的方式将医疗风险与患方遭受的损失分散于社会，由保险公司承担赔偿责任，使患方得到相应的补偿，对现行法律法规无法解决的医疗纠纷，提供一种全新的救济途径。因此，依法实行强制保险制度来分散医疗风险，在保险机构、医方以及患方的权益保护之间作出一种协调和平衡，对缓和医患矛盾，保证社会的稳定以及建设和谐社会将发挥重要的作用。综上，医疗责任强制保险是现代社会分散医疗风险和化解医患纠纷最有效的一种责任分担制度。在实践中，推行医疗责任强制保险制度，既能够保障受害患方的合法权益得以实现，体现责任保险法律制度维护弱势一方利益的原则，又能够保护医方的合法权益，体现责任保险法律制度特有的保障社会公共利益原则。因此，全面实行医疗责任强制保险制度对推进新时期法治社会、和谐社会的建设具有非常重要的作用。笔者建议，在我国实行医疗责任强制保险制度，应当解决两个方面的问题：其一，通过制定专门法律规范确立医疗责任强制保险制度。发达国家和地区高度重视医疗卫生立法工作，一般采取立法主导模式确立医疗责任强制保险制度①。为了建立和推行医疗责任强制保险制度，高效、合理地解决医患纠纷，保障医疗责任保险市场的健康发展，建议最高立法机关制定专门立法明确规定各级公立的医疗机构参加医疗责任保险，使这种保险成为法定保险。亦即建议最高立法机关制定一部全国统一适用的《医疗责任强制保险法》，科学严谨地规范医疗责任强制保险的投保原则和基本制度，为在全国范围内推行医疗责任保险提供切实可行的法律依据。其二，加大宣传医疗责任强制保险制度。为了全面实行医疗责任保险制度，实现医疗机构赔偿风险的社会化分担，通过新闻媒体等各种渠道和方式，大力开展医疗责任保险及医疗纠纷解决机制的宣传活动，使更多的医疗机构及其医务人员、广大民众增强对医疗责任保险的认识；通过宣传教育使其了解保险公司在医疗纠纷解决中的作用，为全面推行医疗责任强制保险提供一个良好的社会环境。

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作者：艾尔肯 单位：辽宁师范大学法学院