保险公司农业保险内部审计初探

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农业保险是保险人组织农业生产经营者进行风险损失分摊，建立保险资金，对被保险人在种植业、养殖业生产过程中，因自然灾害或意外事故所造成的经济损失给予保险责任范围内的经济补偿的一种方式，具有稳定农村经济，稳定农村社会，支持农村经济体制改革的作用。随着保险公司农业保险的逐步发展、规模的逐渐扩大，为加强对农业保险的事后监督和评价，保监会2012年开始要求各保险公司建立农业保险专项内审制度，对农业保险业务的真实性、合法性及有效性进行经济监督和评价，并促进保险公司农险业务管理水平和经济效益的提高。

一、保险公司农业保险业务存在的主要问题

目前保险公司开展的农险险种分为政策性和商业性两种。在我国目前的国情下，商业性农险大多数保险公司处于尝试阶段，整体保费规模相对政策性农险较小，且不涉及财政补贴，均为保险公司自营产品，因此政府监管的重点放在政策性农业保险。我国保险公司农业保险业务存在的主要问题体现在：

（一）政策依赖性强，垫支保费骗取政府补贴现象时有发生

政府和保险公司出于自身利益考虑，对大力发展农业保险的积极性不高，没有形成合力推进农业保险工作，使得政策实施的效果打了折扣。政策性农险规定必须由农户自交20%的保费，但很多农户保险意识淡薄，往往不愿自缴保费。在政策性农险的经营活动中，基层政府部门为提高农险参保覆盖面，同时部分保险公司为了取得政府的高额农险补贴，采取虚构农户信息，通过“中介”如村一级基层代办员、中介机构，保险公司或其员工垫支20%的农户保费的形式承保，以取得政府补贴，之后会通过虚列费用、虚假赔款套取资金补回垫支保费。近年来对中国人保的审计中就发现其虚构农业险并套取财政补贴的现象，问题涉及黑龙江、湖南等17个省市的分支机构，比如湖南祁阳县政府有关部门人员与人保支公司共同编造虚假的农险业务，套取上级财政补贴资金902万元。

（二）舞弊案件频发，损害保险公司利益

1.保险公司内部管理机制不完善，损害保险公司利益农业保险的条款约定中，明确规定不得选择投保。但在实际业务开展中，由于其投保标的的特殊性（农作物及牲畜），投保人往往会根据其实际情况和侥幸心理，通过一些变通手段不足额投保，选择部分投保来少缴保费。在灾害发生后，若受灾标的未投保，则被保险人会将受灾的标的物与投保标的兑换，以骗取赔款。2015年曝光了人保查勘员串通猪贩子收购病死猪，收取好处费的舞弊事件，在社会上造成恶劣影响。另外保险公司人员和农村基层工作人员沆瀣一气，理赔欺诈，虚增数量骗取赔款的事件也时有发生。

2.农险佣金/手续费支付不合规，增加公司成本及合规风险保监会〔2013〕68号文《中国保监会关于进一步加强农业保险业务监管规范农业保险市场秩序的紧急通知》明确了政策性农险不得提取佣金/手续费。开展商业性农险业务的过程中，也存在为了抢占市场、获取业务，通过佣金/手续费的非正常支付，套取资金，用于贴补业务费用（如维护与中介的业务关系、支付超额的佣金/手续费“，中转”支付政策性农险的中介费用等）。更严重的，可能存在与收款人串通，套取资金，设立“小金库”，以谋取私利的情形，不仅增加的公司的经营成本，也增加的公司的合规风险。

（三）侵害被保险人利益，社会认同度差

1.理赔不顺畅，侵占被保险人权益，引致监管关注长期以来，由于农业保险的特殊性，定损、赔款拖沓问题尤其严重。比如，理赔周期长，存在少赔、拖赔，引发农户不满。此外，赔款通过“中介”如村一级基层代办员、中介机构等代领后仅发放部分赔款到农户，未能赔款到户，存在通过理赔实现利益输送。监管对此较为重视，因有保险公司因此“吃到”罚单。2014年2月，国元农业保险股份有限公司就因赔款拖沓，被保监会“请吃”罚单。据悉，在农户报案后6个月，该公司仍没有核定损失，也没有赔付。“未按承诺及时定损的农险理赔案件还有124件。”

2.截留保费或通过虚假批改挪用资金，设立“小金库”农业保险的保费缴纳通常由被保险人通过“中介”如村一级基层代办员、中介机构，或保险公司员工代收代缴至保险公司。在此过程中，“中介”、保险公司或其员工收取保费后，不为被保险人投保或仅做部分投保处理，截留保费，但仍让被保险人误以为投保成功；或者被保险人投保成功后，保险公司或外部人员，在被保险人不知情的情况下，批减、批退保单，截留资金。当理赔发生后，若金额可承受，则直接从“小金库”中支取；若涉及大金额，则再进行保单“复效”处理。

（四）农业保险技术人才缺乏，第三方依赖程度高

保险公司农业保险业务在一定程度上大量依赖第三方中介机构。在销售阶段，一些保险机构为了从中介机构获取更多的政策性农险业务，违规直接或变通向经纪公司等中介支付佣金/手续费。在查勘理赔阶段，较多委托公估公司等第三方机构，中介机构人员水平参差不齐，重复计算、随意定损时有发生。

二、保险公司农业保险业务内部审计要点及方法

（一）政策性农险垫支保费的审计要点及方法

1.政策性农险虚列费用套取资金补回垫支保费的审计对保险公司垫支保费，骗取政府补贴，通过虚列费用补回保费的审计要点和突破口主要有：抽查财务凭证，核实后附凭证是否不完整：如会务费用、办公费用仅有发票或行政收据，无对应的会务召开、办公经费依据等，费用报销事项与附件不符等。在“培训费用”科目下列支的费用与培训无关：如防灾防损费用仅有发票或行政收据，对应的物资清单及出入库单据缺失。通过“代办费”的形式套取资金：如支付代办费的金额及收款账户与农户自缴20%保费的金额及账户完全一致，且时间间隔很近；代办费支付仅依据行政收据而缺乏书面的协议。“预防费”科目收款人为个人或公司名称为非预防费用的支付对象。该科目下大额支付、管理费用支付对象累计超过一定金额、管理费用科目下支付给机构的费用。以虚假发票报销费用，套取资金等。业务宣传费、广告费支付给广告公司之外的公司等。

2.政策性农险通过虚假赔款套取资金补回垫支保费的审计政策性农险业务开展过程中，通过“中介”如村一级基层代办员、中介机构，保险公司或其员工垫支20%保费，再通过“中介”如村一级基层代办员、中介机构，保险公司或其员工与农险相关技术专家如鉴定专家相互勾结，进行虚假理赔，返还垫支的保费，并且给予更多利益输送。赔案通常呈现“投保后短时间内出险，中介伪造资料、外部专家虚假鉴定”等多种特点。审计时以抽取赔案为主，主要分析有无夸大理赔损失，或多赔、重复赔付、理赔超出保险责任范围等现象。核查是否通过虚构被保险人，用其他赔案的影像资料编制虚假案卷资料、赔款明细表、财务凭证等，核查是否制造虚假赔案套取资金，补回垫支保费等情况。

（二）损害保险公司利益情况的审计要点及方法

1.理赔欺诈，损害保险公司利益的审计注重审查赔案估损金额变动，看是否存在无充分调整依据的赔案估损异常变动情况，另关注养殖险赔案发生后的保额未变动、共保分出业务无摊回赔款，以及先行赔付的赔案和长期未决案件。关注外部专家出具虚假证明，如伙同气象部门出具虚假灾害证明，或者伙同畜牧部门出具虚假动物疫情证明等，串通查勘或外部鉴定人员，核定的损失高于实际损失，以获取超额赔付，损害保险公司利益的情况。另外调取农险赔案支付清单，分析其中有无以现金支付的赔案，赔款支付对象名称/账号为空、字符或同一年度同一对象/账号多次支付赔款等异常情况。再将赔款支付对象/名称与承保清单进行比对，看是否存在未授权的例外支付情况。

2.政策性农险违规支付手续费或佣金的审计有时为了从中介机构获取更多的政策性农险业务，一些保险机构违规直接向中介支付佣金/手续费。此外，还存在基层政府部门联合“中介”诱导或强制农户投保，再通过保险公司虚列费用返还垫支保费，并且给予更多利益输送。获取保险公司政策性农险业务对应的佣金/手续费支付数据，查看政策性农险业务有无违规直接向中介支付佣金/手续费的情况。是否存在点，但对应的手续费率为0以及点名称与收款人名称不一致的异常情况。另外也需要关注“预防费”科目下大额支付、管理费用支付对象累计超过一定金额以及管理费用科目下支付给机构的费用，看是否存在政策性农险通过中介渠道获取业务，虽未支付佣金/手续费，但通过费用报销的形式，套取费用的情况。

（三）侵害被保险人利益情况的审计要点及方法

1.理赔侵占被保险人权益的审计查看农险赔案案卷，看是否存在通过代签字确认赔款金额后，冒领赔款；理算明细未进行公示，或公示结果未经过被保险人确认，而是被保险人之外的其他人代为确认等；通过村委会会计、村一级基层代办员、被保险人亲属等代领赔款，由村委会出具代领证明，缺乏被保险人的有效授权等未能赔款到户情况。调取农险理赔支付清单进行分析，存在赔款发放到少数人，且赔款收款人不在承保清单中；费用支付对象集中度高，如同一支付对象（尤其基层代办员）累计金额高/累计支付次数多；

2.截留保费或挪用资金的审计首先进行农险承保倒签单的核查，对起保日期早于签单日期的保单，且出险时间在倒签时段，核查其理赔情况，看是否存在中介或保险公司在收取保费后，迟迟不入账，待发生理赔后，才缴纳保费。注意对农险保单实物和系统信息的核对，看是否存在套打保单或制作假保单，骗取农户保费资金的情况。另对虚假批改、侵占保费资金的审计主要核查政策性农险的批改业务，核实其批减、批退保费退款账户有无异常，关注保险责任期后发生的批改业务等。

（四）农险第三方合作规范性审计要点及方法

作为农险业务中保险公司和被保险人间的第三方，农险业务的中介公司展现出其专业性和独特性。经纪公司主要在商业性农险中发挥作用，公估公司主要涉及查勘理赔阶段。对农险第三方合作的规范性审计，首先需要确认经纪公司或公估公司的资质，是否有资格从事农险业务的中介管理活动，其次抽取与中介公司的协议，看是否包含销售、承保及理赔等合作内容，协议权利义务是否对等，是否按协议规定在相关范围内进行合作。获取与第三方相关的农险承保及理赔资料，看第三方是否公平、公正处理农险承保、理赔业务，手续费支付和公估费用支付是否符合相应协议及规定。

三、完善保险公司农业保险业务管控的建议

（一）加强保险公司和政府及监管机构的联系

由于保监会对政策性农险监管力度较大，且各地政府对中央农业各项支持政策的具体落地实施占主导地位，保险公司、各级政府及监管机构应加强相互联系和充分沟通，才有利于农业保险的稳健长远发展。

（二）完善保险公司内控制度建设

近年来保险公司出现的各类农险舞弊案件中，不少是由于保险公司内部控制制度建设或执行不全引起的，尤其是对关键岗位的监控、关键流程的复核都存在一定空白区域。因此保险公司在业务流程、内控建设方面应不断完善，逐步建立复核、监督机制并贯彻执行。

（三）审核农险经营数据真实性和准确性

目前保险公司经营农业保险的数据真实性尚存短板，各保险公司应加大农险费用的审核力度，从报销事项合理性、附件完整性、逻辑一致性等方面加强审查，保证核算科目的真实、正确、有效，实事求是反映农险业务经营状况，为相关部门完善政策规范、规划农险发展方向、制定经营策略提供有价值的参考信息。

（四）保险公司应注重自身专业人才的培养

农业保险承保、理赔工作本身具有的专业性和农业经营的复杂性对农业保险核保核赔人员提出了更高的要求，而目前农业保险专业人才极度缺乏，人员配比和农险业务规模不成比例，保险公司在一定程度上大量依赖村一级基层代办员、经纪公司、公估公司等第三方机构。因此保险公司要加强农业保险核保核赔人才的培养，积极培养具备较高的核保核赔知识和较丰富的农业生产知识的专业核保核赔人员，尽量减少农业保险承保、理赔风险的主观风险。

作者：李淑会 单位：中国太平洋保险（集团）公司有限公司审计中心