下消化道出血特征探讨论文

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【摘要】下消化道是指Treitz韧带以下部位，但是下消化道出血，则通常指只有便血、没有呕血的情况，便血患者的病变可以来源于消化道的任何部位，而不仅仅是下消化道。下消化道出血的诊断同样包括对病变定位和定性诊断两个方面。下消化道出血的部位，结、直肠远超过小肠，左半结肠多于右半结肠。先天性遗传性疾病和急、慢性炎症及良、恶性肿瘤和心血管病、血液病、胶原病、肛门疾患。结肠和直肠的多种疾病可以导致下消化道出血，可以是轻微的疾病，也可以是严重疾病。最常见的出血原因是结肠憩室和血管畸形，也可以是肿瘤、黏膜炎、缺血性结肠炎以及其他各种疾病。不同年龄段导致消化道出血的原因不同。轻微出血可能与肛管疾病有关，如痔、肛裂、结肠或直肠的肿瘤和炎性肠病，这里将重点讨论存在明显出血的病例。

【关键词】下消化道出血临床特征病情稳定

一、持续出血的不稳定病人

少部分下消化道出血病人，持续存在大量的出血，导致血流动力学不稳定，这种出血很可能是憩室性疾病，也可能是其他结肠疾病或上消化道出血。尽可能在手术前明确出血的部位：硬质乙状结肠镜检查可排除直肠疾病；当病人存在明显出血时，血管造影很可能是阳性的，可以在施行手术治疗前给予血栓或缩血管治疗；如果出血的部位无法通过血管造影或同位素扫描来确定，则病人应该进入手术室进行进一步的检查。

如果出血部位已经确定，可以进行手术，切除部分肠管。手术时应该检查全部结肠和小肠，手术中病情稳定的病人，可以在手术中进行内镜检查，但是，即使如此也并非可以对出血的部位进行准确的判断。需要强调指出的是，肠腔内出血的存在并不总是可以提供出血的准确部位，因为肠蠕动的作用，出血可以从近端向远端运动。持续出血病情不稳定的病人，出血的部位无法明确，可以进行紧急结肠切除、回肠．直肠吻合，不应进行肠段盲目切除，因为再次出血的几率很高。

二、病情稳定病人

1．病史病情稳定的病人应该仔细询问病史，以明确可能的出血原因。注意以往的出血发作和检查措施，如结肠镜检查和钡灌肠检查。病史可能提供出血来源的有用信息，如憩室和血管发育不良。

2．物理查体病情稳定的病人应该进行仔细的物理查体，尽管结果可能是正常的。注意遗传性疾病的体征，口唇、面颊、肢端色素沉着提示Peutz-Jegher综合征。皮下瘀斑或关节肿胀者提示过敏性紫癜或血友病。患者肠鸣音亢进提示病变可能在小肠，有便秘、腹胀者病变多在降结肠以下部位，便血中伴黏液、脓液者多提示病变以炎性为主。腹部物理查体可能会发现结肠肿瘤的包块或者腹主动脉瘤的表现。肝脏疾病的体征提示可能是上消化道出血。

直肠检查是必要的，可以明确肛管疾病和直肠、盆腔的肿块。

3．出血部位的推断根据出血的性质、出血量以及伴随症状，查体的阳性或阴性体征，初步判断出血的部位在肛管、直肠、结肠或小肠；推断病变的性质是肠管的炎症、肿瘤、憩室或血管病变。根据以上的推理来选择相应的特殊检查以进行诊断或排除诊断。

同上消化道出血的诊断一样，下消化道出血同样需要进行定性和定位诊断。

在出血的处理中，定位诊断是最重要的，因为这决定了治疗。

4．乙状结肠镜所有病人，不论病情是否稳定，都应该进行乙状结肠镜检查，可以排除或确定直肠、肛管出血，例如是否是内痔出血，而黏膜的情况可提示是否存在炎性肠病，并确定严重程度。

三、续出血的病情稳定病人

病情稳定的病人需要进一步检查来确定下消化道出血的来源。各种技术的敏感性和特异性有很大的差别，而且不同的文献报道同一种检查也差别很大。没有随机的研究比较血管造影和同位素扫描，所以很难对两者的效果进行直接比较，检查方法的选择很大程度上依赖于病人的状况、检查是否方便和医生的经验。对于某些疑难病例，结合结肠镜、血管造影和同位素扫描可能是合适的。

1．急诊结肠镜检查并治疗血流动力学稳定的急性出血病人，应该行结肠镜检查，这是明确出血部位的准确有效的检查方法。大出血的病人，可以不进行肠道准备，因为肠道内粪便已经被清理干净；相反，如果出血已经停止，则需要进行快速肠道准备。对于血管发育不良性疾病还有一个非常重要的优势就是注射硬化剂或缩血管药物、电凝或激光治疗。绝大多数病例可以不必进行开腹的大手术。内镜止血的有效率为50％～90％，但很难估计这种治疗的实际有效率，因为出血可以自行停止，没有随机的研究来评价内镜治疗的效果。有报告再次出血的发生率为15％～50％，老年人、使用抗凝剂、病变超过4处者再次出血的机会更高。并发症的发生率为10％，穿孔的机会很小。2．同位素扫描应用99mTc-硫胶体标记的红细胞进行扫描，以对某些病人的下消化道出血进行定位。前者很快被网状内皮系统清除，半衰期只有3分钟，因此，只能用于活动性出血。理论上，在不被肝、脾高背景组织掩盖的情况下，可以判断出血量在0．5ml／min的出血，但是，快速清除和肝、脾的高背景限制了其应用。

标记的红细胞可以在注射12小时后探测到，因此，特别适合于间断出血的病人。正常的血管结构或尿道的排出可能会产生假阳性结果。

同位素扫描的优势是安全、没有创伤和可探测到小量的出血。但是，与血管造影比较，不及血管造影对解剖部位的准确判断和无法进行治疗。左下腹的明显出血可能提示乙状结肠疾病，但是也可能是小肠出血。因此，有人推荐对于扫描阳性的病人，用血管造影进行定位。

3．血管造影血管造影可以对出血进行准确定位，并且有可能经过栓塞或注射缩血管药物控制出血。首先对肠系膜上、下动脉进行选择性插管，如果没有发现出血部位，则检查腹腔动脉。血管造影能够显示的出血速度必须在0．5ml／min以上，这个速度是动物模型的结果，临床情况下可能没有这么乐观，可能需要更高出血的速度才能辨别出血。即使是活动出血的病人，也只有少部分病人看到造影剂的外渗。其他异常如扩张的黏膜下静脉、血管丛或早期充盈静脉更常见，以上都提示血管发育不全是出血的可能原因。

4．治疗一旦出血部位明确以后，可以根据情况采用内镜下治疗或手术治疗。右结肠血管发育不良的病例可尝试非手术治疗。采用内镜下注射硬化剂、血管收缩药物、电凝或激光止血的成功率很高。憩室类疾病内镜下成功治疗的可能性小，如果持续出血，则应该将受影响肠段切除。切除以后进行一期吻合还是造口，应根据病人的一般状况和结肠出血所在的部位。

四、出血已经停止的病情稳定病人

如果出血停止，病人血流动力学稳定，则没有必要进行紧急检查，但是，应该在24小时以内行结肠镜检查，有可能明确出血的原因，如血管畸形、结肠肿瘤。如果不能明确出血的来源，则应该在进行充分的肠道准备以后重复结肠镜检查。超级秘书网

急性出血病人不能进行钡灌肠检查，因为其不能明确辨别血管畸形。尽管可以看到憩室，但是并不能确定就是出血的来源。而且，钡剂的存在对以后判断血管造影和结肠镜检查的结果准确性受到影响。如果病人需要手术，则对手术的肠道准备和吻合造成影响。如果无法进行结肠镜检查或结肠镜检查是禁忌的，则病人可以在出院以后选择行钡灌肠检查。

年轻病人，血管畸形和憩室类疾病少见，需要进一步检查，如小肠的灌肠、选择性肠系膜血管造影或同位素扫描。以上检查有可能发现出血的少见原因，如小肠肿瘤、梅克尔憩室。有时对不明原因的消化道出血可以剖腹探查，手术中进行内镜检查。

少量出血的诊断和治疗：很多病人描述为少量出血，与粪便混合或在表面。当出血呈鲜红色时，出血部位应该位于左半结肠以下。出血量少于20ml，病人情况稳定，则可以在门诊进行检查。有明显肛管直肠疾病的年轻人，没有必要进一步检查，痔瘘或肛裂进行相应的治疗。

参考文献

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