有关儿科实习的思索

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本文作者：阎樱作者单位：西安市中心医院儿科

儿科临床实习教学中所采取的措施

1采用多种方式提高学生的技能

临床教学的目的是将学生培养成具有扎实的临床理论知识、独立思考和分析能力、临床诊治能力的临床医师。在儿科临床实习中，如何在有限的时间内让学生掌握儿科临床知识是教学工作的重点。我们采用CBL教学法，在临床实习期间，以病例为基础、以问题为引导，用讨论的方式组织教学，充分调动学生主动学习的积极性，以提高学生提出问题、分析问题、解决问题的能力;我们还将不同季节的常见病收集整理，制作成多媒体课件，以便在小讲座中使用，这样可以使学生在短暂的实习期间掌握一年四季的常见病。因为儿科患者的特殊性，要求医生具有敏锐的观察力和过硬的临床诊疗技能，我们重点培养学生的临床思维能力，坚持让学生参与病例讨论，不但激发了学生临床实习的兴趣，而且提高了其实践能力、科学思维和创新能力。

1)将CBL教学法渗透到临床实习教学中

CBL教学法在世界各国高等院校日益受到重视［1］。CBL是基于以问题为基础的学习理念与临床教学实践相结合而形成的全新教学模式。以案例为基础的学习模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学［3］。CBL教学模式常依附于学科的课程之内，是以引导学生探索问题、发现问题、解决问题和增强思辨能力为目标。在对待具体病例时，要培养学生如何收集、了解病史，怎样从错综复杂的病情中正确分析、鉴别、判断，从而抓住主要线索，做出正确的诊断和处理。为提高质量，教师和每个实习医生必须有充分的沟通时间。所以，我们认为较小的分组更能保证教学效果。在实习生入科后实行责任导师制，每个学生落实到具体教师个人，每个教师分管2-3名实习生，负责管理、指导每个学生的临床实习，所以一般1名教师和3名实习生为一组。例如:对一名皮肤黄染23天的患者，首先在教师的引导下，让学生对真实病例进行详细、全面的问诊，指导在问诊过程中应特别注重的一些问题。比如要详细询问黄疸出现的时间，发生在生后48h内的黄疸多考虑溶血性疾病引起的高胆红素血症，此类黄疸发病急、程度重，如不及时治疗往往会发展至胆红素脑病，遗留严重的智力及运动方面的残疾。其次要问患儿大便的颜色，若颜色发白往往提示肝后性因素引起的黄疸，比如先天性胆道闭锁。最后还要问患儿母亲产前的TORCH检查是否正常，有无乙肝或丙肝病史?用以判断患儿是否为肝脏的炎症引起的黄疸。通过这些项目的提问，加强了学生对问诊重要性的理解和认识。通过提问，拓宽了学生的思路，让其了解到应如何从问诊开始进行鉴别诊断。从而提高学生收集信息及获取知识的能力。问诊结束后要求学生根据病史特点及阳性查体提出初步诊断意见及为确诊应做的相关检查，以锻炼学生的诊断思路。

2)制作多媒体课件开展临床小讲座

儿科疾病有其特殊性，遗传代谢性疾病发病率低，但有重要地位，而常见病往往有季节性。春季呼吸道传染病多见，夏秋季轮状病毒肠炎多见，冬季喘息性支气管肺炎多见。为了使学生在短暂的实习期掌握儿科的常见病，可以将季节性疾病及时收集起来，制作成多媒体课件，以便在小讲座中使用，这样可以弥补因季节变化而缺乏病例。还可以在平时注重收集一些临床较少见的遗传代谢性疾病，如唐氏综合症、苯丙酮尿症、白化病，并及时整理、制作成多媒体课件。让学生们了解遗传代谢性疾病虽然发病率低，但在儿科的诊疗中意义重大。同时还开展儿科特色的专题讲座:小儿液体疗法、小儿临床用药及特点、小儿心肺复苏等。要求指导教师各自做好多媒体课件，轮流给所有实习生开展小讲座。

3)利用全科病例讨论加强临床横向思维能力培养

临床思维能力的培养是临床教学的核心，临床横向思维培养的最佳方式是全科病例讨论。教学中主要选取疑难病例。讨论前提前2天告知实习生，给予一定时间让其亲自询问病史，进行体格检查，要求在理论课学习的基础上，充分运用现代化科技检索手段查阅相关文献及参考资料，考虑诊断程序。病例讨论时由实习生最先发言，汇报患儿的病史特点，个人的初步诊断及依据，需要鉴别的疾病及制定治疗方案，如有疑问也可现场询问、交流。然后是各级临床医生分析对病例诊断思路，最后由科主任进行总结，并介绍该疾病的最新进展。这种讨论给予每个实习生充分的表现机会，既可以调动实习生学习的主动性，又与全科医师进行了充分的讨论，吸取了成熟经验，有效开拓了视野，有助于他们提高分析具体问题和解决问题的能力。例如:不明原因的发热经常是全科病案讨论的主题，也是临床诊断及鉴别诊断的难点。除了感染的因素还涉及到风湿性疾病、恶性肿瘤、累及下丘脑体温调节中枢的疾病、机体散热障碍等多系统疾病。如何询问到有意义的病史，如何分析阳性查体及异常的实验室检查，从中抓住重要线索逐层排除其他疾病，最终明确诊断。通过这种方式使实习生学会了如何分析异病同症，如何通过图书馆、互联网查找文献。最重要的是培养实习生的逻辑思维逐渐由较单一的纵向思维向发散思维过渡，最终使他们具有更宽阔的视野及更严谨的逻辑思维能力。

2加强学生思想道德修养

医学生的思想道德教育涵盖医德医风、人文修养、生命意识及人道主义教育等方面。在日常实际工作中，只要坚持良好的医风医德及职业操守，并能够与患儿及家属进行友善的接触和有效的沟通，就能在很大程度上防止医疗差错，减少医患纠纷。所以，我们在关注学生专业技术水平的同时，也要关注医学生人文修养与职业道德的提高。因此，在临床实习教学中应贯穿和渗透并强化这方面的教育。

1)注重学生人文修养提高

目前，医学模式已由“生物医学”模式向“生物-心理-社会”模式转变。要求学生既要掌握医疗知识和医疗技术，还要注重其人文精神的教化［4］。要强调对患儿及家属充满爱心，关注患病后的心理变化，注重医患沟通技巧的培养。首先，要在医患沟通中搭建起患者对实习生的信任。具体做法表现在日常床旁教学，要求每个实习生按照住院医师的职责主管2-3张病床，每天至少查房2次。要求实习生每日提前半小时上班，先独立查看所管患儿，与患儿家属进行充分沟通，掌握患儿病情变化及最新检验结果。在正式查房时，在病房由实习生独立汇报病史及病情变化，并将在诊治过程中遇到的困难向指导教师提出，由上级医生给予查房意见。这样让患者感到实习生非常熟悉自己的病情，从而对实习医师产生信任，真诚地与实习生交流，认定他们为自己的主管医师;同时也体现了上级医师查房制，保证了规范医疗。其次，在每次与病人及家属的交流中，实习生都应在在教师的参与下亲自与病人或家属进行交谈，包括告知病情、病危通知书的下达、特殊操作同意书的签署及对病情预后的告知等，这样能够较好地锻炼实习生的医患沟通及表达能力。在沟通中，要站在患儿家属的角度考虑问题，对文化层次较低的人要使用通俗易懂的语言;对文化层次高的人可以对疾病的解释更为透彻些。这样给家属带来亲近、贴心的感觉，使家属愿意吐露心声及诉说不满，以便及时解决问题，避免遗留隐患，从而遏止医疗纠纷产生的可能性。要教导实习生本着换位思考的理念，用真心关怀每一位患者，要让实习生明白在一个简单的微笑或是举手投足间都能表现出对患者的关爱与友善，这样不但可以提高实习医生修养，更能有效减少医疗纠纷，构建更加和谐的医患关系。

2)强化职业道德教育

医德医风是社会主义精神文明建设的重要组成部分。应让每个实习生都了解到，每一位医务工作者都应该始终坚持将患者的健康放在首位，尽职尽责的为患者服务，努力提高自身的职业操守［5］。职业道德养成的最佳方式是教师的言传身教。品德优、业务精、敬业负责的带教教师是学生效仿的榜样、崇拜的对象、心中的标尺。教师对科学的巨大热情、独到的见解、创新的思维、坚持真理的决心、多样的教学方式以及高度的敬业精神等等，无时无刻不在感召着学生，激励着学生。带教教师应以身作则，在医疗行为中对患儿及家属耐心、热情，不计较个人得失，把患儿的健康摆在首要位置。为及时解除患儿身心的疾患，不能按时吃饭，不能规律的休息早已经是习以为常的事;对病危患儿更是做到几天几夜不离开病区，直至患儿脱离危险。这些随时发生的点滴事情，学生会看在眼里，记在心里。总之，医疗工作是以人为对象的工作，健康所系，性命相托。因此，每一名医务工作者都必须有严谨、高效的工作态度和优良的医德医风。

效果及启示

2011年，通过对60名实习生进行调查问卷显示:71%的学生认为提问形式的教学比传统灌输式的临床教学更能调动学生的学习积极性和主动性;79．6%的学生认为多媒体教学方法更容易理解所学的理论知识，有利于掌握实践操作技能;88%的学生认为全科病案讨论是临床思维能力培养的最佳方式;90．4%的学生认可加强人文素质及医德医风教育，这对成为优秀医师有深远的影响。患儿家属对实习生普遍评价为认真负责，对患儿的病史资料掌握熟练，且一部分家属以为管床实习生就是住院医师。同时，2011年实习生的平均出科成绩比上一年高出5分。通过实践与总结，我们认为，在教学中灵活运用多种教学方法:提问式、专题小讲座、案例分析等，将深奥枯燥的理论知识同生动丰富的现实事例相结合，有利于引导学生独立思考，不断培养学生的能动意识，将“被动学”变成“主动学”。也有助于不断培养学生发现问题、分析问题及解决问题的能力，这是我们要坚持的教学模式。同时，我们还要继续重视与加强思想道德教育，积极探索新的医德教育模式。综上所述，现代社会对医师的要求不断提高，而儿科服务群体的特殊性对医师在综合素质、责任心、临床操作技能、危机处理能力、人际沟通技能［6］提出了更高的要求。在儿科临床教学中，应不断推陈出新，采用多样化的教学方式培养学生的综合素质，为其以后临床工作打下坚实的基础。目前，医学教育已进入到以培养能力为目的的阶段，因此，培养适应时展需要的合格医学人才，必须转变教育观念，大力推进素质教育，促进医学生全面成才。