军医大学留学生实习现状探思
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摘要：目的调查海军军医大学附属上海长海医院临床医学专业本科留学生实习现状及需求。方法选取上海长海医院医学留学生进行问卷调查，发放问卷64份，回收62份，调查内容涉及临床实习教学模式、学生学习需求及对临床实习的建议等。结果在各科室实习轮转过程中，换药、医疗文书写作，上台助手，门诊、病房跟班是留学生实习工作的重点。22.58%的留学生认为在各科室轮转使自己的专业知识、能力等综合素质提升明显，认为带教教师授课情况和科室出科考核情况一般的留学生分别占70.97%、51.61%，半数以上留学生更期待CBL、PBL教学模式，绝大多数留学生迫切希望获得更深入细化的专业知识、了解手术方式变化进展以及在真实患者身上进行手术基本技能训练，51.61%的留学生表示很少有开展相对复杂的操作的机会。对所经历的教学查房83.87%的留学生认为收获不多，其中病例选择、讲解不佳是主要原因。结论医学留学生临床实习效果不理想，教学内容与模式有待进一步改革、创新。
关键词：军医大学；留学生；临床实习
随着我国经济的快速发展及综合国力的不断提升，各专业领域国际化交流日益频繁。目前，来华留学生规模不断扩大，据教育部统计，近5年来华留学生中，医学类专业规模居全国各专业第二位，而许多地方医学院校也逐渐开始招收医学留学生[1-2]。临床实习是医学生从基本理论学习过渡到临床实践的重要阶段，虽然临床实习强调培养临床思维、提升操作能力，但鉴于语言、个性特点、医疗环境等方面的差异，医学留学生临床实习教学照搬我国学生教学模式显然不合适。目前，留学生临床实习尚无统一高效的带教模式[3-4]。海军军医大学作为全军唯一的军事医学留学生培训基地，经过多年教学实践与总结，已具备丰富的留学生培养经验。但近年来随着临床各种新理论、新技术的发展，如何将大量晦涩难懂的医学知识用英语准确表述并传递给留学生，对教师来说无疑是一个巨大的挑战[5]，探索符合医学留学生学习特点和规律的教育模式势在必行。本研究拟通过分析海军军医大学临床医学专业本科留学生实习现状，结合留学生培养经验与体会，探索与时俱进、高效可行的医学留学生实习教学模式，以不断提高实习教学效果及人才培养质量。
1对象与方法
1.1对象
目前在海军军医大学附属长海医院临床实习的留学生，共64位。
1.2方法
阅读相关文献后，课题组自行设计调查问卷，于2019年5月展开调查，根据收集的数据分析相关问题。问卷主要为选择题，由单选题和多选题构成，内容包括科室工作重点、带教教师授课情况、科室出科考核情况、期待的教学模式、开展操作情况、教学查房情况、教学查房收获等。通过电子问卷形式进行调查，累计收到62份完整、有效的问卷。
1.3统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行描述性统计分析。
2结果
2.1留学生实习工作重点在各科室实习轮转过程中，留学生的工作重点见表1。
2.2留学生实习教学情况
在各科室实习轮转过程中，留学生对带教教师授课情况的评价见表2，对出科考核情况的评价见表3。
2.3留学生希望获得的知识及期待的教学模式
在各科室实习轮转过程中，留学生希望获得的知识见表4，期待的教学模式见表5。学生临床操作能力是评价医学教学质量的重要指标之一[6]。就外科操作而言，超过一半（51.61%）的留学生反映很少有开展相对复杂的操作的机会，而绝大多数（87.1%）留学生希望能在真实患者身上进行外科手术技能训练，近半数（41.94%）留学生希望学习专业领域内更加复杂的操作。在问及主刀阑尾切除术同等级别手术的意愿时，24名（38.71%）留学生表示非常愿意，20名（32.26%）留学生表示愿意，而14名（22.58%）留学生表示一般。
2.4留学生参与教学查房及收获情况
在各科室实习轮转过程中，留学生参与教学查房情况见表6，收获情况见表7。留学生反映教学查房收获多的原因是病例选择得好，带教教师讲解思路清晰、内容丰富，有利于培养临床思维和积累丰富的临床经验，认为收获小的主要原因是带教教师病例选择、讲解不佳等。
2.5留学生临床综合素质提升情况
在各科室实习轮转过程中，留学生临床综合素质提升情况见表8。
3讨论
伴随着医学教育的国际化，临床医学专业已成为来华留学生的热门专业，越来越多的留学生选择到我国学习医学知识[7]。目前，我国医学留学生教育多参照国内医学生教育模式，不利于提高留学生学习积极性及培养质量[8]。在临床专业人才培养方面，军医大学不仅要立足学校实际，还要根据留学生特点和学习需求适当扩大教育范围，提升留学生培养质量[9]。对此，一些院校虽已进行了一定程度的改革和探索，但尚未针对留学生特点及学习需求形成统一高效的教育模式，如何保证留学生临床实习质量成为各医学院校不断深入思考和积极探索的课题。
3.1落实教学实施、管理与考核等制度是前提
本研究显示，近七成（70.97%）留学生对各科室带教教师授课情况不是非常满意，原因也很容易理解，正如相关研究所阐述的[10]，在临床实习中师生、医患之间存在语言障碍和认知、思维方面的差异，留学生无法独立完成病史采集、体格检查、病历书写等日常工作，教学质量必然受到影响。在科室出科考核方面，超过半数（51.61%）留学生反映出科考核不严格，约1/4（25.81%）的留学生表示没有经历出科考核，这值得教学及管理人员深思。能承担留学生教学工作的学校、医院基本都是我国医疗领域的重要机构，相关临床带教教师是医疗机构的骨干力量，工作紧张繁忙，难以保证教学质量。加之部分留学生纪律性差、自由散漫，若没有严格的教学管理、考核制度，临床实习很难达到预期效果。因此，制定并落实教学管理、考核制度势在必行[7]，要严格留学生管理与考核，使留学生管理与评价有规可依、有章可循。培养一批技术过硬、素质较高、英语能力强的临床医生担任留学生带教教师，并采用激励机制促使带教教师重视临床教学，是提升留学生培养质量的重要保证。
3.2多样化临床带教切实提高教学质量
临床医学是一门实践性极强的学科，在临床实习阶段，培养学生操作能力至关重要。本研究结果显示，留学生临床技能学习效果并不理想，动手操作较少，原因主要是个人能力欠缺、带教教师不放手及医疗安全等。鉴于此，在临床技能培养过程中，应充分运用标准化病人、模拟教具、模拟手术间等，定期组织留学生进行技能培训，包括心肺听诊、腹腔穿刺、腰椎穿刺、无菌操作与手术基本操作等，提高临床操作能力[11]。同时应充分发挥床旁教学的优势，在带教教师现场监督的情况下，留学生在真实患者身上操作训练。此外，本研究结果显示留学生学习需求多样化，因此，建议带教教师注重与留学生沟通，了解其真实意愿及想法，通过汇报、小讲课等方式拓展教学内容，包括前沿知识、操作进展等。对于有意愿、有能力完成更复杂操作的留学生，带教教师要尽最大可能为其提供操作机会。传统临床教学以带教教师示教为主，学生被动学习，这种模式下留学生过于依赖教师，很少主动思考，对创新能力和创造性思维培养非常不利。留学生大多性格活泼外向，思维活跃，善于提出问题，敢于表达自己的想法，传统“填鸭式”教学无论在提升学习积极性、解决问题能力还是拓展知识面等方面均不占优势[9]。本次调查结果同样显示，48.39%的留学生更期待PBL教学模式，32.26%的留学生喜欢CBL教学模式。PBL教学模式以问题为导向、学生为主体，由学生探索学习方法，发挥主动性和创造性去解决问题[12]。带教教师选择典型病例，要求留学生课前围绕病例的病因、发病机制、临床诊断、治疗、是否手术、手术方法、鉴别诊断等查阅文献，并分组讨论，在课前汇总。在课堂上，带教教师引导留学生针对病例进行分析、讨论与总结[13]。PBL教学模式充分发挥了留学生的主观能动性，留学生经过自己的前期总结与思考，加上带教教师的剖析与总结对知识理解更加深刻。CBL教学法即案例教学法，带教教师充当设计者和鼓励者角色，用典型案例将学生引入特定情境，通过不断互动来培养临床思维与创新能力，提升理论联系临床实际能力[14]。留学生模拟住院医师，自主诊断、分析代表性病例，训练从课本到实践、从症状到临床的思维[15]。由于留学生与我国学生在文化、经济与教育环境等方面有差异，其课堂教学也应有所不同[16]。已有学者将PBL与CBL教学模式相结合进行双轨教学尝试，结果显示，相比传统教学模式，双轨教学模式成效显著[15]，值得在留学生临床教学中尝试并广泛应用。
3.3教学查房是培养留学生临床思维关键且重要的途径
受访者中，近七成（70.97%）留学生反映在教学查房中收获不多，少部分留学生认为教学查房收获多是因为病例选择得好，带教教师讲解思路清晰、内容丰富，有利于培养临床思维和积累丰富的临床经验。而认为收获不大的留学生表示查房病例选择差，带教教师讲解不认真，甚至有人认为教学查房本身用处不大。教学查房以教学为目的，使学生将课本知识与临床工作有机结合，培养临床思维能力，所以教学查房必不可少。临床带教教师要针对留学生的反馈意见，充分准备、认真实施，达到教学查房的目的。作为临床实习的主体，留学生对临床实习带教教师及教学内容的评价直接反映实习教学质量。从本次调查结果来看，留学生对教学模式改革及操作能力培养的需求普遍较为强烈，这一方面反映了留学生对临床教学期望颇高，另一方面说明现行的留学生临床实习教学模式有待改善。带教教师的教学活动对留学生顺利完成临床实习意义重大[17]，授课过程中，应尝试PBL联合CBL双轨教学模式，以学生为主体，以问题为中心，锻炼学生的思维能力、创新能力。这需要留学生与带教教师相互配合，共同探索、总结、完善[18]。
作者:贾建军 李正 马佳乐 潘晨 陈晰辉 史晓辉 单位:海军军医大学基础医学院 海军军医大学附属上海长海医院
