医患冲突机制原因分析

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所谓的“患”是指医疗服务的接受者，不仅仅指患者本人（接受健康咨询、保健护理、疾病治疗的对象），还包括患者的社会关系，家属、朋友等。医患关系是医疗活动过程中最基本、最核心、最重要的关系。传统的医患关系较为和谐，患者对医生充满信任、怀有感恩之心，医务工作者享有较高的社会地位、收入和声望。现如今，医药卫生体制改革的不断推进，社会的不断进步，价值观也趋向多元化，医患之间的矛盾也日趋复杂，呈现新的特点，医务工作者不在纯粹地称作“白衣天使”，医患之间本是一种利益共同体，却衍变成一种商业关系，矛盾越发显现，局部的不和谐此起彼伏。随着社会经济的发展，医患冲突呈现新的特点：

医患冲突频率增加，“医闹”现象频繁。据中国医师协会2006年10月，在北京、湖南、甘肃等地区，以调查问卷的形式向350家医院进行医闹情况调查，有97.92%的被调查医院发生过医闹现象，被调查医院发生过“医闹”的平均次数为15.1次，被调查医院由于发生“医闹”带来直接的经济损失平均为30.18万元，受伤害医务人员平均人数为6.92人。[4]以前很少发生医闹现象，即使存在，也不是一种普遍的现象，医务工作者能够被尊重和敬仰，从医也是一门高尚的职业。2003年SRS蔓延，奋斗在疾病前线的医务工作者被称作“白衣天使”被广泛的报道。

医患冲突暴力倾向明显，手段多样，具有一定组织性和群体性。在医疗纠纷过程中，出现摩擦和矛盾，患者一般会采取非理性维权，围攻医院、谩骂殴打医务人员、在医院悬挂横幅、封堵大门、停放棺材和尸体、袭击保安等。患者力量单薄，常借助亲朋好友“家族式”维权，有时会雇请一些打手袭击医务人员，医患冲突不断升级，且愈演愈烈。

医疗纠纷呈现非医疗技术纠纷。现代医学技术不断发展，医患之间的矛盾倾向于非医疗技术。医患之间更多是因为医生与患者缺少交流和沟通，服务质量、服务态度、收费标准成为医患冲突的重要因素。医务人员有义务告知患者的病情、治疗措施、医疗费用、医疗风险、报销情况、医方基本情况、技术水平及其他医疗信息。

医患冲突的原因复杂化。传统的医患矛盾往往是医生与患者在医疗过程中因诊疗效果不满意等直接产生。现在医患冲突具有间接性和隐藏性，社会普遍对医生存在不信任，认为医生有收受红包，开大处方，过度医疗之嫌，医生也对患者保持距离，不敢承担风险和责任，认为某些患者不可理喻。正是这种角色认知偏差、信息不对称导致医患冲突。医患矛盾不再是医生和患者的原因，病人及家属，医院和医务工作者乃至整个社会都是导致医患冲突的深层次原因。

医患冲突体制原因分析

1.医药卫生制度改革的失败。20世纪90年代，政府全面推进医疗卫生体制改革，总目标是“用比较低廉的费用提供比较优质的服务，努力满足城镇广大职工群众基本医疗服务需要”，同时把公立医院推向市场，遵循市场规律、自负盈亏。政府试行多给政策、少给钱的措施，试图建立约束与激励相容，竞争与活力相并的医疗体制。然而，医疗体制改革并未朝着预期的目标发展，来自国务院发展研究中心和WHO一份合作研究报告显示，中国的医疗卫生体制改革总体上是不成功的。[5]患者不满意，医院不满意，政府不满意。患者不满意在于医疗成本居高不下，农村“看病难”，城市“看病贵”问题突出，特别是农村存在“大病看不起，小病懒得看”的现象。经济快速发展，但教育、住房、医疗三大民生问题始终成为整个国民经济发展的“短板”。医院不满意在于政府补贴减少，一方面要维持生存、自负盈亏，另一方面承担治病救人的人道主义责任，医院陷入尴尬境地，成为医疗体制的风口浪尖。政府不满意在于医疗体制改革的总体目标远远不能实现，群众“看病难、看病贵”始终得不到解决，“上有政策、下有对策”突出，医院通过提高其他医疗费用弥补药品缺口，问题并未根除，群众抱怨不已。

2.医疗保险制度不健全。医疗活动总是存在一定的风险，即使现在高速发达的医学，疾病的确诊率也只有70%，各种急症的抢救成功率也仅为70%—80%，[6]医疗风险不可避免。患者总是认为花费昂贵的医疗费用必须享受到较好的医疗服务。医生也害怕承担责任，保守医治，耽误最佳治疗时机。出现重大医疗事故，医院损失惨重，小医院折煞不起，大医院元气大伤。

3.医疗纠纷处理机制不完善。目前我国处理医疗纠纷机制不健全，且维护成本较高，时间较长，程序复杂。很多患者因病情较重，担心维权成本过高，病情恶化拖不起，故而选择最直接的方式，攻击医院和医务人员，医院害怕患者“大打大闹”，出于“大事化小、小事化了”的心理处理医疗纠纷，维护医院正常秩序和良好形象，这实际助长患者用暴力等方式解决医疗纠纷，医患双方的矛盾和冲突不断升级和加深。

4.医疗资源分配非均衡性，医疗市场的特殊性。我国医疗资源长期分配不合理，大型高端仪器设备、高水平的专业医务人员、安静宽敞的医疗环境一般集中在大中城市，基层医疗机构长期无法满足群众就医需要。无论大病小病纷纷涌向大医院，造成大医院“人满为患”，往往“看病只要几分钟，排队挂号等半天：的现象。医生每天超负荷行医，身心压力巨大影响医疗服务质量，沟通解释不到位引起患者的不满。

减少医患冲突的路径选择

1.坚定不移地推进医疗卫生体制改革，加大政府卫生投入。按照世界银行数据，一些发达国家的医疗服务支出占国内生产总值比重达到或超过10%，美国达到16%，一些发展中国家也达到6%—8%，而目前我国的比重尚不足5%。政府对医疗服务投入过少，政府医疗卫生支出占GDP比重过少，群众就医负担较重。医患之间存在芥蒂很大程度上是医疗费用过高。降低群众医疗自费比率，减少医疗支出，有利于缓和医患冲突。

2.完善医疗保障制度。目前我国基本医疗保障体系尚不健全，保障水平低，覆盖面不广，远远不能满足群众看病就医的需要。城镇居民与城镇职工在医保待遇方面存在较大差距，居民医保住院报销少，起付线高，封顶线低，部分城乡困难群众因病致贫、因病返贫。完善医疗保障制度，健全城镇职工医保、新农合医保制度、城镇居民医保制度，建立城乡医疗救助制度，实行全覆盖，普及全民医保，让改革开放的成果惠及国民。健全的医保制度，可以减轻群众“看病难、看病贵”的负担。

3.取消以药补医制度。以药养医制度刺激了医生开大处方、不规范诊疗等现象，恶化了医患关系。规范医药市场，解决以药养医，公开和增加基本药物目录等措施，同时发挥医保补偿作用，打破“重药轻医”的局面，着实提高医疗服务的质量，确实减轻“看病贵”的难题。

4.引入第三方调节机制。我国现有处理医疗纠纷机制尚不健全，各地采用“闹”的方式解决纠纷，也因此陷入“不闹不赔，越闹越赔，越赔越闹”的怪圈。诉诸法律处理医疗纠纷的成本过高，通过引入第三方处理机制，与患者医方进行协商，患者不会把矛头直指中介，有利于沟通协商，医院也集中精力治病救人，减少医疗纠纷带来的疲乏，第三方调节有利于减少医患之间的直接冲突。

5.创新医院管理体制。医院“去行政化”，推行公立医院“管办分离，政事分开”原则，同时整合部门，精简人员，调整结构，按照“竞聘上岗”的方式激励医务人员。创新医院绩效考核机制，对医务人员采取激励与约束相容的原则，提高其待遇，同时严厉惩罚“收受红包”“重复医疗”“过度医疗”等不端行为。劳动与报酬紧密结合的原则，提供较好的待遇，营造良好的就医环境。

6.鼓励多元化办医格局。鼓励民营资本进入医疗行业，增加医疗卫生资源，缓解医疗资源不均衡的现状，满足群众多元化、多层次医疗服务需求。从准入审批、技术指导、政策措施方面引导和鼓励民营资本进入医疗行业。美国在很大程度上私营医院主导医疗格局，我国应积极鼓励民营医院与公立医院形成“错位竞争”良性发展的格局，提高医疗服务质量和效率，满足群众就医需要，解决“看病难”的问题。

作者：王烂辉单位：中南大学