下呼吸道感染调查与护理干预

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不同疾病发生感染情况113例并发下呼吸道感染的患者中，共发生感染141例次，多重感染或多次感染28例，在发生感染的原发病中以颅脑损伤患者居多。

下呼吸道感染危险因素将可能影响113例下呼吸道感染患者的危险因素进行分类统计，发现年龄较大、手术、住院时间较长、接受气管插管、气管切开或机械通气等是患者并发下呼吸道感染的主要原因。

病原菌分布113例感染的患者中发生感染141例次，标本送检106例，送检率93．81％。共检出病原菌116株，其中革兰阴性杆菌90株，占77．59％；革兰阳性球菌21株，占18．10％；真菌5株，占4．31％。

年龄因素113例下呼吸道感染的患者中≥50岁68例，占60．18％，表明高龄与下呼吸道感染有一定的相关性，原因为高龄患者机体的免疫功能、调节功能下降；患者往往伴有慢性肺部疾病、糖尿病等基础疾病，存在多病共存现象［1］，控制不佳，机体免疫力低下更易受到病原菌侵害。因此，对患有严重基础疾病的老年患者，应严格加强预防和监测管理。

性别因素许多研究报道患者性别差异无统计学意义，但本组资料中男性达77例，占68．14％，显示男性比女性感染分布率高，可能与男性吸烟概率高于女性有关，吸烟导致肺部功能下降，有可能使发生肺部感染的概率也随之增加［2］。

住院时间的影响本组资料显示，随着住院时间的延长，感染率明显上升，医院是病原菌集中的场所，患者住院时间长，接受侵入性操作多，加之医护人员无菌操作不严，病房空气清洁不够，很容易发生医院感染，因此缩短住院时间，加强消毒隔离制度，严格无菌操作是降低感染的重要保证。

病理生理因素及侵入性操作本组资料中颅脑损伤患者64例（56．64％），高血压脑出血患者38例（33．63％），显示颅脑损伤和脑血管意外患者与神经外科其他疾病相比，更易发生下呼吸道感染，主要由于：（1）颅脑损伤程度越重，GCS评分越低，昏迷程度越深，咳嗽反射及咳痰能力越低甚至消失，下呼吸道感染率越高［3］。（2）创伤本身是对机体的一次重大打击，而开颅手术加大了打击力度，使机体免疫抵抗力严重降低。（3）侵入性治疗操作增加患者下呼吸道感染的机会［4］。人工气道的建立，影响口、鼻腔屏障功能；长时间机械正压通气、反复吸痰操作，致使呼吸道黏膜充血、水肿、破损，纤毛运动减弱，气道防御功能进一步下降；插管表面及气囊周围的微生物脱落，导致肺部感染的机会增加［5］。（4）口腔定植菌是医院获得性肺炎的最主要发病因素，50．00％～70．00％健康人睡眠时可有口咽部分泌物吸入下呼吸道［6］，正常情况下支气管黏膜－纤毛运动能有效清除，昏迷患者由于吞咽和咳嗽反射差或消失，误吸后不能有效清除，导致吸入性肺炎的发生。（5）治疗过程中反复应用脱水剂使痰液黏稠，不易咳出，易使气道阻塞。另外，广谱抗菌药物的大量使用可造成菌群失调和二重感染，糖皮质激素、抑酸剂的应用使机体抵抗力下降，增加了易感因素。

病原菌下呼吸道感染病例中，检出的病原菌中革兰阴性杆菌以鲍氏不动杆菌为主，其次是肺炎克雷伯菌，革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主。病情危重者、长时间昏迷、伴有基础疾病、置管时间及住院时间较长往往易致二重、多重感染或同一病例出现同一病原菌重复感染或在不同阶段感染不同病原菌，长时间联合应用广谱抗菌药物导致菌群失调合并真菌感染。

严格执行消毒隔离制度（1）保持病房环境清洁。每日定时开窗通风，每次至少30min，室温调节在18～22℃，湿度在60．0％～70．0％，各种物体表面定期用含氯消毒剂擦拭。（2）提高医护人员的预防意识。严格执行卫生洗手制度，实施标准预防，吸痰时严格无菌操作。保持气管切开处敷料清洁干燥，污染后及时更换。（3）治疗用具严格消毒灭菌。（4）做好陪护的管理。加强家属的健康教育，教育陪护人员接触患者前后正确洗手和使用手消毒剂，限制探视与陪护人员≤2人／d，每次≤30min，对患有呼吸道感染的人员严格限制探视。

加强气道管理患者长期卧床、气管插管或切开是导致肺部感染的主要原因，因此做好气道管理非常重要。（1）患者床头抬高15～30度，建立翻身卡，每2h翻身拍背1次，利于痰液排出，防止坠积性肺炎的发生。（2）气道湿化。根据患者气道不同情况选择雾化吸入或持续气道湿化，对气道干燥、痰液黏稠不易吸出患者，采用0．45％生理盐水微量泵以5～10ml／h速度持续泵入，使人工气道保持持续湿化状态，湿化过程中要注意观察效果并及时调整湿化液的泵入速度，防止湿化不足或湿化过度。气道湿化的评价标准：若痰液稀薄，能顺利吸出或咳出、人工气道内无痰栓、听诊气道内无干鸣音或大量痰鸣音，表示湿化满意；如痰液黏稠不易咳出或吸出、听诊气道有干鸣音、人工气道有痰痂说明湿化不足；如痰液过度稀薄需不断吸引、听诊气道大量痰鸣音、患者频繁咳嗽甚至烦躁不安常常提示湿化过度，过度湿化会影响气体交换，使血氧饱和度下降，加重脑缺氧、脑水肿；对气管切开导管长期留置、痰液不多的患者，连接人工鼻使气管切开形成的开放气道相对封闭，吸入气体经人工鼻滤网过滤后吸入，阻挡了大颗粒菌尘，增加了吸入气体的洁净度，起到阻菌、湿化作用，降低肺部感染发生率［7］，人工鼻应每24h更换或发生污染、痰堵时及时更换。（3）有效吸痰。反复吸痰或操作不当，损伤呼吸道黏膜，会增加了人为的感染诱因，因此有效吸痰是关键，应听诊肺部痰鸣音，准确判断吸痰时机，避免不必要的损伤。吸痰前后充分给氧，吸痰时动作轻柔，以免损伤黏膜。（4）鼻饲时床头抬高30～45度，鼻饲后体位维持≥30min，以免胃内容物反流。（5）气管套管留置时间越长，下呼吸道感染率越高，因此应正确掌握人工气道的拔管指征，早期拔管，可以缩短住院时间，减少肺部感染的发生率。

重视病原学检验及药敏试验细菌耐药给临床抗感染治疗带来很大困难，要正确采集合格标本，尽快细菌学监测及药敏鉴定，及时检出致病菌，为临床合理选择敏感抗菌药提供依据。

加强基础护理（1）认真做好口腔护理，一般2次／d，经口气管插管患者4次／d，必要时进行口腔冲洗。（2）合理营养，提高患者免疫力。

作者：林光霞李敏许彩云单位：南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院神经外科