乡镇卫生院管理

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论文关键词:乡镇卫生院管理道德卫生政策

论文摘要：卫生政策影响乡镇卫生院管理者和全体职工的道德行为.国家时政投入不足、投向结构不合理、脑体倒挂等影响尤大。因此.必须调整卫生政策，增加卫生院投入，从而有助于强化卫生院管理道撼。

乡镇卫生院管理道德是乡镇卫生院管理者在实施医院管理过程中必须遵循的人与人之间关系以及个人与社会之间行为规范的总和(1)。宏观卫生政策和院内规章制度都影响着医院管理者和全体职工的道德行为.当前.投入补偿不足是困扰卫生事业发展的一大难题(2).投向结构的不合理，脑体倒挂等均影响乡镇卫生院管理的道德行为.具体表现如下:

1投人不足对乡镇卫生院管理道德的影响

据湖北省资料，1991年用于乡村两级的卫生事业费为10057.6万元.仅占整个卫生事业费的28%，乡镇卫生院的差额补助占人头经费的比重逐年减少(3).而乡、村两级卫生机构担负着农村60%以上的医疗任务和90%以上的预防保健任务.投人与承担任务的巨大反差使乡镇卫生院处在生存难的危机之中。笔者了解过67家乡镇卫生院院长.近2年来院内收支:收支相抵略有节余有40家;9家持平，18家亏损。可见.占招43.2%的后两类卫生院生存是困难的，谈何发展!?迫干现状，院长们只好绞尽脑汁.使出浑身解数，制定了一些促使医院经济收益上升的制度和办法。

1.1定任务，定列个人此法在我省乡镇卫生院使用得非常广泛.通过采用“定”(有三定、五定等)与“奖”、“百分考核伙或50分、200分考核)等办法实施，其核心是工作任务定列个人.根据工作量给予奖金或浮动工资.工作量与金钱挂钩.就可激励职工的积极性。同时也提高了卫生院的经济收人.缓解了经济困难。问题是这类办法难以保证医疗质量与医德医风，虽然各个院的承包办法都有医疗质量、医德医风考核的内容.但笔者研究过这些指标几乎都难以量化、难以考核，实际上只起陪衬作用，到头来.只要不发生医疗纠纷或事故，考核的落脚点主要还是在于工作数量和经济指标。

1.2定检查，检查费提成不少卫生院的检查化验科室也定了数t指标.为使临床辅助科室的任务得以完成.又规定医生每开一张化验单、超声波、x光检查单可以提成多少钱，以刺激医生多开检查。这实际上也在刺激过渡消耗本已贫乏的卫生资深.违背了卫生经济道德的低投入高功效的效益原则.

1.3定药房任务，药品用高档乡镇卫生院服务对象以辖区自费农民为主，故在药房里以生活用品代药很罕见;但为增加药品消费金额，同种药品中尽量使用价格高的，这在一些经济较发达的农村普遍可见;还有的药房见某种药品回扣多就大批购进，回扣少的常用药遭到冷落，影响了临床治疗;购置个体药贩的伪劣假药也时有发生.均着眼在“钱”字上.

1.4办分院.抓收入时下，为利用富余卫生人力资源，卫生院调2~10人办分院者不少.对办分院总的办法也是定经济指标搞承包，让分院的人“八仙过海，各显神通”.缺乏强有力的控制医疗质量与医德的约束机制。院长们私下透露，不这样干没办法，日子不好过.

1.5并葬必要的满意服务为了赢利，有的卫生院美其名曰为患者开展全满意服务.收治新入院病人.不论患者是否需要，病房售其一套面盆、毛巾等洗刷用具;妇产科为每位新生儿照相、发生日纪念牌等.笔者认为这些服务可能有助于住院病人的身心健康.但不必成为常规服务，这些服务并非对每一个病员都必需.

上述诸措举使不必要的检查、非必需服务、大处方比比皆是，院长们只有充耳不闻，视而不见，最终是患者利益受损.按照医护的经济管理必须服从病人的根本利益，必须服务于医院的社会责任的医德原则，如一味将任何工作承包到个人.医务人员的行为容易与上述原则相悖。

2投向结构的不合理

预防为主的卫生工作方针使中国在控制急性传染病和寄生虫病方面获得了举世嘱目的成就，使只有发展中国家经济水平的我国达到和接近了发达国家的健康水平;然而，卫生经费的投向结构不尽合理、防保经费的投入不足严重地影响了医院领导的管理行为和防保事业的发展.1991年湖北省用于防疫和妇幼保健的投入仅占卫生事业费用的22%，反映在乡镇卫生院的防保经费至多只能按人头工资拨款，有的仍然在消减压缩防保经费.个别地方甚至“断奶、断粮”。(4)工作人员的福利、旅差、办公费，设备投入.专业培训缺乏经济支持.这就迫使卫生院领导思想上重医轻防.组织上防保人员达不到占卫技人员25肠以上的要求〔5〕，行动上易处于被动.服务内容上难以深化，偏移了卫生院“医疗、预防、保健、康复”的功能.在村一级，乡村医生预防注射每次补助0.2元也难以调动他们的积极性，影响了防保成绩的巩固，初级卫生保健工作难以落实。

3“脑体倒挂”影响医德行为

有位脑外科大夫曾气愤地对我讲，有次他值夜班，收住一位脑外伤患者需行紧急开颅手术，家属请来理发师用了15分钟为病人理了发，付15元理发费;这位资深的脑外科专家彻夜不眠，紧急开颅手术挽救了患者的生命，而他的额外报酬仅仅是1.50元夜餐费，这真是“开颅的不如剃头的”!?美国心理学家亚当斯的研究指出，报酬分配不公平使医务人员心理失衡，他们工作的积极性就会受到抑制，医疗行为变形扭曲，滋长了收受红包的不正之风.影响了医务人员的医德价值和职业责任感，甚至导致医疗骨干弃医“下海”。

综上所述，笔者认为:必须调整卫生政策，增加卫生院的投入.才能强化卫生院管理道德.具体可采取下列措施:

1必须增加国家对卫生工作的主渠道投人.争取多渠道、多形式社会投人在用政策保证县、乡政府年度卫生事业拨款逐步达到占两级财政支出8%的同时.争取社会力量集资、捐款、联合办医，也可在院内开展集资、股份制的尝试，以加强卫生院的财力支持.

2调整投向结构即卫生投入要落实向预防保健倾斜的政策.确保对防保的投入除防保人员的工资外，应包含防保人员的福利、办公、旅差、培训进修等费用及必须的技术设备投入的费用，乡级财政不得任意裁留防保经费。刘氏〔7〕提出区乡卫生事业费应有55一60%用于防保是可行的.在此基础上，坚持开展防保有偿与无偿服务相结合，有偿服务的收入主要用于业务活动以扩大提供更多的防保服务.

3开展小型专科与工副业笔者曾调查百余家卫生院.认为每家卫生院都要注意开展小型专科，发展工副业，才能使卫生院在自我发展中积累坚实的经济基础.建立起良好的医院管理道德。(B〕

4切实提高医务人员待遇当医院向“高、精、尖、大”发展的同时，有的山区乡镇卫生院的房屋建筑正岌岌可危。笔者1993年到过一家山乡卫生院.院长是70年代的大专生，他们工作的门诊住院部两层楼房还是几十年前的以黄泥为主垒成的墙壁.人走在窄窄的木楼梯上嘎嘎直响，看了实在令人寒心。没有一定的物质基础，光靠精神激励其作用也是有限的，提高基层医务人员待遇必须以物质为动力.以精神为主导，以信息为支柱综合运用.

5建立健全院内自我约束机制和院外社会约束机制卫生院领导者在制定承包的经济指标时，必须制定有效的、易行的、可考核的质量指标和医德医风指标体系(卫生行政部门需进行专题研究).例如在鼓励B超诊断仪尽量充分运转时要严禁作胎儿性别鉴定检查，规定送检B超的阳性率应>=20%;发现离岗或违反操作常规导致的医疗差错、迟到早退、有损患者隐私或人格的语言行为等都以明确的医德条例矫正;并建立院外社会监督系统帮助约束医院的医疗行为。

总之，乡镇卫生院管理道德与医院经济基础有关，而医院经济实力受卫生政策的影响。因此.只有完善上述五方面措施，加强卫生院经济实力.研究适宜于乡镇卫生院医疗质量和医德医风的考核指标，则可强化乡镇卫生院管理道德。

参考文献

〔1〕严缘华等.管理伦理学.上海:上海交通大学出版社，1990:2

〔2〕殷大奎.探索适合我国国情的投入补尝机制模式.中国卫生事业管理，1993;(1):9

〔3〕湖北省卫生厅.关于加快湖北省卫生服务产业发展的基本思路(讨论稿)

〔4〕上海医大等.人生哲理和医学道德.上海:上海人民出版社，1986:252~253

〔5〕彭佩云同志在全国农村卫生建设经验交流会上的讲话.卫生软科学，1993;(8):l

〔6〕湖北省卫生厅.湖北省一级医院评审细则·34

〔7〕刘岱富.论卫生事业费用重点用于防保工作的可行性.中国卫生事业管理，1993;(1):49

〔8〕曾凡富.乡镇卫生院发展要瞄准小型专科与工副业.中国农村卫生事业管理，工993;(12):37