医院透析液污染情况调研

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透析用水按照行业标准YY0572－2005《血液透析和相关治疗用水》规定，处理水所含细菌总数＜100cfu／ml，在水处理装置的输出端的细菌内毒素＜1EU／ml；浓缩液执行行业标准YY0598－2006《血液透析及相关治疗用浓缩物》规定，血液用浓缩液的细菌总数应＜100cfu／ml，真菌总数应＜10cfu／ml，大肠杆菌应不得检出；入口液及出口液按《医院感染管理规范》标准，透析器入口液的细菌总数必须≤200cfu／ml，出口液的细菌总数必须≤2000cfu／ml，并不得检出致病微生物。

检测结果表明，对各组水样均采集32份，透析用水和透析液内毒素均不超标，合格率均为100％。各种透析用水和透析液共采样133份，透析用水和透析A液细菌总数均不超标，合格率100％；透析B液内细菌总数超标率为22％，出口液超标率为10％，入口液超标率为20％（表1）。检测结果发现，不同透析用液检出的污染菌含量不同，不同次数检出细菌超标程度亦不同，每次透析液检测超标均伴随B液细菌含量超标，以B液的第3次检测超标最严重（表2）。但所有样液内均未检出致病菌。

目前透析用水普遍采用以反渗透处理工艺为核心的水处理技术，大部分水中的有害离子能够得到很好地去除，因此目前造成透析用水不合格的主要原因是微生物污染超标。调查中发现，透析液抽样检测细菌超标时，病人未即刻发生发热、头痛等临床不适症状，未引起临床医务人员足够重视，医务人员往往会低估透析用水细菌污染在长期血液透析患者慢性炎症疾病中的作用。Lederer等〔2〕观察发现，使用超纯透析液可以预防和减少慢性炎症，降低心血管事件发生率。

调查发现，B液容易污染，因为B液主要成分是碳酸氢钠，pH值80，偏碱性，适合细菌生长；A液为含各种电解质的高渗液，其pH值30，呈酸性，有一定抑菌作用〔3〕。透析液是A液、B液与透析用水按一定比例混合而成（透析液即入口液）。从表2可看出，4次透析液细菌超标，A液与透析用水均合格，B液与透析液细菌超标，因此，透析液超标与B液有关。调查还发现，虽然透析液细菌超标，但内毒素含量从未超标，分析原因可能是内毒素采样未与透析液同步进行所致。透析用水细菌及内毒素检测合格率均达100％，表明医院二级反渗透析水处理系统运行及维护良好，透析室每3个月用过氧乙酸对反渗膜及输水管路进行化学消毒，每周两次对砂罐、炭罐进行反冲洗，阳离子交换树脂、砂罐、炭罐每1～2年更换1次，再生装置每2d再生1次，保安过滤器每2月更换1次，反渗膜根据产水情况，每2～3年更换〔4〕。

高度重视透析机水处理系统的保养和维护，对设备系统的各个环节严格把关，定期监测细菌污染程度，定期对过滤器、砂罐和活性炭罐进行反冲洗，定期对反渗机和输水管路进行冲洗消毒，长期使用过滤效果达不到使用要求，要及时更换过滤网〔5〕，确保进入反渗膜组件水质，延长反渗膜寿命。鉴于浓缩B液超标的现象，医院感染控制人员与血透室人员共同讨论透析液超标原因，加强医院感染知识培训，并要求提供浓缩液的公司立刻采取整改措施，对配液时间、保存时间、操作过程和容器消毒等进行质量控制。缩短浓缩B液存放时间，加强盛放桶消毒。整改后新提供的B液未检出细菌。现血透室为保证透析液质量，预使用市售密封袋包装的透析浓缩干粉（碳酸氢钠），可直接与机器的比例泵系统密闭连接，不与空气接触，没有细菌污染的机会，可确实提高透析液质量〔1〕。

作者：李晓亮于榕侯海利蔡宇贡艳哲单位：武警北京市总队第三医院