人口老龄化下全科医生人才培养探究

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中国社会人口老龄化加速发展，老龄人口占总人口的比重超过世界平均水平，中国的社会保障体系，特别是医疗卫生服务体系还没有充分做好对人口老龄化的准备。再加上肺炎疫情的爆发让中国医疗卫生防控体系中医疗卫生服务碎片化、卫生健康工作重心偏移、全科公共卫生人才不足等问题突显出来。强调，要努力挖掘人口老龄化给国家带来的活力和机遇，努力满足老年人日益增长的物质文化需求。此外也指出，重大传染病风险是事关国家安全和发展、事关社会大局稳定的重大风险挑战，疫病防控和公共卫生应急体系是国家战略体系的重要组成部分。在这些亟待建设完善的体系中都包含一个重要的环节———全科医生人才培养问题。本文仅从医学伦理角度探讨中国全科医生人才培养中存在的问题和应采取的举措。

1中国全科医生人才培养现状

20世纪90年代末《中共中央国务院关于卫生改革和发展的决定》提出要加快发展全科医学，培养全科医生，大大推动了全科医学教育的发展〔1〕。从2000年开始原卫生部出台了《关于发展全科医学教育的意见》《全科医师规范化培训试行办法》等一系列相关文件和政策，中国全科医生培养开始朝着规范化方向迈进。2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》提出到2020年在中国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度〔2〕。党的报告中将加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设作为实施健康中国战略内容之一。2018年《国家卫计委关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》中明确指出家庭医生工作向提质增效转变〔3〕。2020年指出，要持续加强全科医生培养、分级诊疗等制度建设。经过近20年的规划和发展，中国全科医生人才培养工作有了比较长足的进步。

1.1全科医学教育体系初步形成，教育改革不断深化

1.1.1全科医生培养体系初步建立。随着中国全科医学学科的建立和发展，全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生)规范化培养标准的陆续出台，逐步形成了院校教育、毕业后教育、继续教育有机结合的符合中国国情、具有中国特色的全科医生培养体系〔4〕。1.1.2全科医生培养模式基本确立。有中国特色的医学教育模式在不断创新和完善，形成了以“5+3”模式为主，“3+2”模式为辅的全科医生培养模式〔5〕。“5+3”模式即5年的临床医学(含中医学)本科教育加上3年的全科医生规范化培养(各省份可根据本省实际在“毕业后规范化培训”或“临床医学研究生教育”两种方式中确定)。“3+2”模式即3年临床医学专科教育加上2年助理全科医生培训。两种培养模式是中国规范化医学教育体系的重要组成部分，也成为全科医生培养的主要路径之一。

1.2政府支持力度不断加强，政策措施有效落实

1.2.1不断加大投入力度，教育培育措施逐步完善。2009年“新医改”针对看病难、看病贵的突出问题，强调尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生。近十年来，全科医生临床培养基地在各地建立;一些医学院校成立全科医学院、系，许多高校开展农村订单定向医学生免费培养，为农村乡镇卫生院培养留得住、用得上的全科医学人才。1.2.2激励机制不断完善，提高全科医生职业吸引力。国家出台《关于开展全科医生特设岗位计划试点工作的暂行办法》《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》《关于进一步改革完善基层卫生专业技术人员职称评审工作的指导意见》及《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》等一系列文件，在全科医生岗位设置、工资和福利待遇、职称评定等方面明确具体政策措施，创新了全科医生使用激励机制，增强了岗位吸引力，为全科医生人才队伍稳定发展提供了基本保障。1.2.3全科医生人才队伍不断壮大。2001年原国家卫生部、人事部举行全科医师资格认定考试，诞生了中国第一批全科医生开始，教育部与国家卫计委等部门联合推进为乡镇卫生院定向培养本科层次全科医学生计划，并通过医教协同多途径加大全科医生培养力度，基层全科医生人才队伍建设有了较好的发展基础。2012年中国全科医生有8万人，2016年达到19万人。按2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》要求，到2020年中国全科医生应达到30～40万名，全科医生人才队伍迅速发展壮大。

2医学伦理视角观察中国全科医生人才培养存在的问题

20世纪40年代末，西方国家逐步进入老龄化社会，医学高度专科化的一些不利影响开始显现，各国开始探索新的医疗服务模式，英美等国陆续开展全科医学专业的培训，全科医生或者家庭医生开始发展起来〔6〕。西方国家的实践表明，全科医生制度的完善和全科医生所提供的有效服务，可合理分配医疗卫生资源，较好地实现分级诊疗以满足社会大众的就医需求。由于西方国家在全科医生培养和制度建设方面起步较早，为中国全科医生的培训和发展提供了可资借鉴的实践经验，中国全科医生人才培养还有一些不足亟待完善。

2.1对全科医生的定位有偏差

全科医生作为医学伦理关系的主体之一，其地位和作用相当程度取决于社会认知和定位。由于中国全科医学起步发展相对较晚，人们对全科医生的了解和接触是在近几年开始的。一方面由于从欧美国家引进全科医生、家庭家生的概念，容易使人们将中国的全科医生完全等同于欧美国家的全科医生或家庭医生，对全科医生培养目标及提供服务的定位产生了一些偏差;另一方面从全科医生概念的字面理解，许多人认为全科医生专业技能杂而不精，对全科医生缺乏信任，而这为中国分级诊疗制度推行增加了难度，同时也影响了全科医生培养和服务的开展〔7〕。

2.2过渡时期全科医生的培养重量轻质

由于社会老龄化加速发展和医疗体制改革急需大量的全科医生，中国对全科医生的培养采取了应急措施:一是对基层医生进行转岗培训;二是通过成人高等教育提升基层医生的学历水平;三是建立激励机制引导医务人员服务基层;四是面向农村开展定向全科医生免费培养。目前转岗培训和成人高等教育的方式规范性和实效性不尽如人意，激励机制的吸引力尚需加强〔8〕。面向农村开展定向全科医生免费培养确实是适应中国国情的好举措，但由于不允许定向培养的学生考研，导致学生学习动力不足，学习态度不够端正。采取过渡时期培养全科医生的举措能满足在较短时间为社会提供大量全科医生的需求，但目标正确还要注重效果如何，在全科医生人才培养上既重量又重质是目前要正视和解决的问题。

2.3全科医生职业胜任力有待加强

全科医生服务对象相较于专科医生广泛得多，不仅包括患病的人群，还包括亚健康人群和健康人群。全科医生是对相对固定区域的人群提供长期的健康管理和服务，担当“基层健康守门人”的重要职责。在疫情发生后，基层社区全科医生在群防群控工作中发挥了重要作用。一方面由于全科医生可对个人或家庭实行签约服务;另一方面全科医生对于社区初诊病患、慢性病患者及老年人和亚健康群体的诊疗服务和健康管理，需要为这些群体提供持续性地包括生理和心理在内的综合性服务〔9〕。这就要求全科医生不仅要学习掌握预防、临床、康复等医学专业知识，还要具有较强的服务意识、管理能力和医学伦理素养〔10〕。目前中国全科医生中有相当比例缺乏正规的全科医生培训，技术能力和业务水平有待加强，同时缺少全科医生应有的预防和服务意识，没有养成必要的医学伦理理念，因此有些全科医生的综合素养不能满足全科医生职业胜任力要求〔11〕。

3全科医生人才培养医学伦理维度下的对策建议

全科医生人才培养要遵循医学教育规律，紧密结合社会实际需要，尤其是关注中国老龄化社会需要，继续推进全科医学教育改革，逐步形成有中国特色的全科医生人才培养机制。

3.1对中国全科医生职业性质准确定位对全科

医生职业性质的准确定位有助于中国全科医生事业沿着正确方向发展，也有助于人们了解全科医生的职责，进而信赖和接受全科医生提供的服务。全科医生相较于专科医生是综合程度较高的医学人才，它有别于以治疗为核心的专科医生，主要在基层承担预防保健、常见病多发病的诊疗、慢性病管理、病人康复及健康管理等一体化服务。全科医生具有全人管理理念，在与居民或家庭签约后，不仅针对所患疾病进行监控，还要关注签约人个体的生理、心理状况，甚至是对日常饮食、家族病史、起居习惯及用药安全等方面进行全程跟踪。全科医生的角色与责任是多方面的，对患者而言全科医生是医疗者，对亚健康和健康人群而言，全科医生是健康管理者与监督者〔12〕。

3.2健全全科医生培养体系

一是高等医学院校应普遍设立全科医学院系或教研室，着力培养全科医学专业的人才，同时承担高校临床专业学生全科医学教育任务，培养医学生全科医学理念，在校医学生全科医学教育直接决定中国未来全科医生队伍的整体素质和水平。二是加强全科医学师资队伍建设。师资水平的高低直接影响教学水平和教学质量，中国全科医学起步较晚，师资队伍建设更是相对滞后，与培养全科医生同等重要的是尽快制定全科医生师资培养、培训计划及师资考核认证制度，医教协同培养既精于全科医学理论又有较丰富基层实践经验的复合型师资人才。三是加强全科医生培训基地建设。使全科医生培训基地的分布、数量和规模能为全科医生培训提供有效支撑和保障〔13〕。四是加强全科医生继续教育。在岗全科医生培训和全科转岗培训仍是全科医生人才培养的重要组成部分。继续教育时常需要面对工学矛盾问题，在信息化时代可得到较好解决，可利用信息化资源优势整合优质教学资源开展线上培训与研讨。

3.3强化激励机制保障全科医生人才培养增量提质

医学伦理学主张的社会公益论、公平论在医疗卫生服务上可从主体和客体两个方面得以体现。一是增加全科医生数量让广大民众享有接受公平均等的全科医疗卫生服务的权利。《“健康中国2030”规划纲要》中健康服务与保障指标之一就是到2030年每千常住人口占有执业(助理)医师数为3人。在西方基础医疗卫生服务体系比较发达的国家，每千人大概要有5位全科医生，才能保证每个家庭能够享有比较有品质的全科医生服务〔14〕。而中国预定目标是到2030年每千常住人口执业医师数为3人，而且这不是指全科医生而是指包含有全科医生在内的医师数。中国目前全科医生数占医师总数不到10%，可见中国要达到每个个体和家庭能享受到均等的全科医疗服务，仅全科医生数量上还有很大缺口〔15〕。只有扎实有效地建立健全全科医生待遇保障等激励机制并有效落实，才能增强全科医生职业认同感，保障有限的全科医生人才不流失，安心基层工作，在医疗卫生服务体系中对社会民众实现最大的社会公益。二是提高全科医生薪酬待遇，这是肯定全科医生在医疗卫生服务体系中的重要作用，公平地参与社会财富的分配。经过几年的推进，中国全科医生人数有所壮大，但由于急于实现全科医生数量上的增长，加之培养途径多样，使全科医生个体综合素养参差不齐。同时不同省份全科医生人才分布不均，东南沿海省份全科医生相对较多，西部、北部省份相对较少且全科医生素质水平普遍性低于一线大城市，农村全科医生数量与质量远远低于城市〔16〕。因此在全科医生激励保障措施上一方面是加大全科医生群体待遇;另一方面突出个体差别原则，加强农村社区全科医生激励措施，各省也可根据本省实际制定更多激励措施和更优厚的招纳全科医生人才条件〔17〕。

3.4加强全科医生考核淘汰机制建设

中国全科医生培训目前没有完善的过程性考核标准。参加培训后，参训人员往往经过统一组织培训技能和临床考核，两项考核都通过，即可获得全科医生规范化培训合格证书〔18〕。由于缺少过程性考核，现有培养评价体系就比较松散。应以岗位胜任力为导向，分层分级进行阶段性考查，并建立淘汰分流指标，切实提升全科医学人才队伍的质量。

3.5重视全科医生医学伦理理念的养成

随着中国社会经济水平的快速提高，社会主要矛盾的变化，也深刻地影响医疗卫生服务的模式，传统的“诊断-治疗”已不能满足人们对美好生活和有质量的生命的需要，“预防-医疗-保健-康复”逐渐成为医疗卫生服务的主旋律，这其中全科医生成为唱响健康中国的责任担当。全科医生除了应具有诊疗常见疾病的技能外，还要有与服务对象进行交往和获得信息和进行健康教育的能力，有良好的职业道德和社会责任感，因此具有医学伦理理念是全科医生职业胜任力的重要组成部分〔19〕。3.5.1要培养以人为本的高度的人道主义精神。中国社会主义医学伦理学的基本原则是全心全意为人民身心健康服务。全科医生要担负起“健康守门人”的责任，尤其在人口老龄化背景下，全科医生所提供的服务目标不仅是治疗疾病，而是集预防、治疗、康复和健康教育为一体的可持续的医疗卫生服务，涉及生物、心理、社会等各个层面的服务〔20〕。以人为本的高度人道主义精神正是全科医生全心全意为人民身心健康服务的具体伦理要求。3.5.2要在提供医疗卫生服务中恪守尊重原则。尊重原则是医学伦理学中保障医患平等交往的重要的原则。随着经济发展和法治化进程，人们越来越注重尊严和自身权利的保障。全科医生在提供医疗卫生服务过程中，注重尊重服务对象的价值观和意愿，尊重患者知情权和自主选择权的理念。尤其在履行健康教育职责时，要注意教育不是强行灌输、命令，而是通过良好的专业表达获得对方的认同和认可。3.5.3要谨守职业底线，树立保密意识。全科医生是在基层为相对固定区域的群体提供医疗卫生服务、进行健康管理。在与服务对象交流过程中，全科医生收集到的许多信息可能涉及个人或家庭的隐私，只有严格保密才能获得服务对象的尊重和信任，从而更好地提供医疗卫生服务。全科医生在履行职责过程中，保守医密既是伦理底线要求又是法律义务。当然也要注意保密是以不损害他人合法权益和社会公益为前提的。3.5.4要与服务对象建立合作伙伴关系。全科医生的服务对象中较多的是慢性病患者、接受康复治疗患者及健康、亚健康人群。全科医生与服务对象之间的关系不受患病类型、是否患病等因素影响，受时间、空间局限也较小，全科医生所提供的是一种长期的持续性服务，因此，充分了解服务对象的感受、想法非常重要，与专科医生与患者关系相比，全科医生与服务对象之间更侧重形成一种平等交流、共同参与、共同促进健康的合作伙伴关系〔21〕。3.5.5要具有强烈的同情心与责任感。全科医生是对基层群众提供基本的医疗卫生服务，只有具有强烈的同情心与责任感，才能涉身处地地为服务对象思考，为服务对象提供无微不至的医疗照护和健康管理，更好地履行“健康守门人”的职责，发挥出全科医生的最大效用。

作者:傅伟韬 陈晓燕 赵志峰 石丽艳 单位:吉林医药学院 吉林医药学院附属465医院