急诊医疗信息系统设计策略

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1急诊临床工作特点

对信息系统的个性需求由于急诊工作的特殊性（7×24h），来往的患者病情复杂，不确定性大，病情变化快，因此，急诊患者在诊治过程中更易发生医疗差错。急诊科的工作环境往往是全院最差的，在相对恶劣的环境里持续、高强度的工作，急诊医务人员的精神压力很大；同时，由于患者病情复杂，需要医务人员具备跨学科的专业知识，多种临床技能与操作能力，要在极短的时间内完成判断、评估、处置等工作环节；完成相应工作的时候往往非常疲惫，交接班的时候极其容易有疏漏，这些特性决定了急诊科应当有完备的、严格的工作流程，而通过急诊信息系统的构建、使用并优化可以提高急诊医学的工作效率与规范化。而随着医院信息化水平的提高，更智能、更便携的急诊移动信息系统也将服务于急诊工作，它是医务工作平台在患者床边的扩展和延伸，其解决方案以HIS为支撑基础，以掌上电脑为硬件平台，以无线局域网为传输交换信息平台并通过条码技术作为患者和药品身份信息识别，充分利用HIS的数据资源，实现了HIS向病房的扩展和保证了数据的及时交换，实现了电子病历的移动化，让医护人员在临床服务中心实时采集数据和实时录入数据，不仅优化了医护流程，还提升工作效率。

2急诊信息化建设功能模块需求

适用于急诊工作的信息系统由多个模块组成，各个模块之间是相辅相成的。急诊医疗的两个基本模块分别是患者工作流系统和以电子病历系统为核心的临床信息系统。患者工作流系统包括分诊、患者流程、离院医嘱以及后续的随访体系；而临床信息系统是以电子病历为核心，包括电子医嘱系统和临床决策辅助支持系统，实现与检验信息系统、医学影像信息系统、护理信息系统等专业医学系统的信息共享。完善的信息系统还应该保证医护人员在接诊过程中可以方便查阅相关文献和指南，辅助医生决策。当然，还可进一步包括：教学辅助系统、急诊挂号收费系统、员工和资源信息管理系统、医技预约系统和临床实践质量改进系统等相关支撑系统。

2.1电子病历模块

电子病历模块是急诊临床业务系统的核心，其开发设计的好坏直接影响到医务人员接诊的质量与速度。为适应急诊科工作的特点，在不影响医生正常录入自由文本的同时，尽可能保留结构化内容，建议采用基于可扩展标示语言（extensivemarkuplanguage，XML）的半结构化病历格式，方便后期的查询和各种可能的应用。例如，可基于X安全组技术，实现与其他医疗异构信息系统的信息互操作。支持随时将病历按照相应法规输出到纸质病历上，由医生签字，作为相应的法律文书。

2.2电子医嘱模块与临床辅助决策模块

医嘱录入系统（computerizedphysicianorderentry，CPOE）能有效提高临床治疗质量、降低医疗差错发生率。临床决策支持系统（clinicaldecisionsupportsystem，CDSS）包括药物-药物，药物-患者过敏史、药物-食物、药物与检验检查操作，以及各类电子医嘱警报器、提醒器等。通过实现将CDSS与COPE的插件式集成，可使COPE更加有效，进一步减少医疗差错、药物不良反应、院内感染的发生率，并规范医生的处方行为，使得药物治疗更符合相关诊治指南的推荐方案。

2.3信息共享和危急值预警

院内检查、检验结果的共享是医疗信息共享的最基本要求。例如，在第一时间获得影像学检查图像，病区之间基于患者的医嘱、医疗干预过程和结果的信息共享。但对于急诊医疗体系来讲，由于牵扯到全院各个科室，这直接导致了信息系统建设的困难。危急值预警系统是指对于就诊患者的检验、检查项目一旦出现预定义的危急值，并可能威胁患者的生命时，信息系统可以第一时间捕获该信息并发出预警，提醒临床工作人员重视该结果，并要求医务人员在第一时间内进行反馈，确保作出及时处理以避免由于信息延误导致的治疗延误。

2.4患者示踪模块

该模块包括病案卡功能，即显示所有当前接诊患者的状态和预设置关键信息，便于及时了解每一个热门的最新状态，如有异常立即反馈并进行干预，同时对于患者的临床就诊过程实时追踪。目前较常用的患者示踪系统为电子追踪消息系统。窗口上会显示就诊患者列表，每个患者后面会有预定义的关键信息。这样的消息传递系统往往需要其它系统的支持，它不但提供患者的基本信息，还包括就诊状态、检验、检查状态、结果提示、电子医嘱状态以及预警信息等，在急诊工作的医务人员可以非常便捷地通过这个窗口实时掌握就诊患者的病情趋势。这样的信息平台，对于急诊科的患者分流，有效降低急诊科的拥挤度有良好的效果。

2.5急诊分诊辅助模块

在患者到达急诊后对患者进行病情评估，根据结果决定患者就诊等待时间及是否需要紧急抢救和复苏，这样做的目的主要是为了避免延误危急患者的治疗。目前国际应用范围较广的分诊系统为：急诊严重程度评分（emergencyseverityindex，ESI），该评分系统综合考量了患者生命体征、当前状态、治疗干预所需的医疗资源情况等信息指标，将每位急诊患者分为不同紧急程度，决定患者的就诊地点及时间。由此应运而生的自动化分诊系统需要首先把上述评价标准电子化，进而录入一些必要信息，使用基于上述规则的CDSS，自动将患者划分为不同的严重等级，并用不同的标记突出显示，降低分诊的错误率，提高医疗质量。

3急诊信息应具有管理和科研的功能

医疗信息系统满足临床业务的同时，也必须兼顾临床管理、医学科研。急诊医学科研的最大劣势就是由于患者的流转，导致无法保证治疗过程数据的完整。而信息系统最大的优势就是能快速地从相关系统中找到同类患者并抓取相应的信息，这可以为临床科研提供很好的帮助，不必再去病案室翻阅患者厚厚的资料，去抄写、复印相关的材料。但目前HIS系统中“信息孤岛”“信息烟囱”现象非常严重，使得异构系统中存储的数据需要再次手工转换才能跨系统使用，这就要求信息系统在设计时考虑从传输、语法、语义和业务多个层次实现一定意义上的互操作性，这样在录入时又可以节省时间，提高效率，同时也为将来检索相关信息提供便利。

4总结

信息技术和医疗活动的结合是新世界级医学发展的重要特征之一。急诊医疗信息系统凭借其便捷性、可靠性、快速性和可操作性等特点，对传统急诊工作流程进行重构、优化，完善，能够有效提高急诊医务工作的效率，减少差错。

作者：章满 红梁俊 杨琼 单位：作者单位：诸暨市人民医院设备科 浙江大学医学院附属第二医院信息中心