数字化微笑设计技术在口腔美学的实施
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【摘要】口腔美学是临床修复的重要内容，数字化微笑设计技术以口腔美学标准为基本准则，使临床医生通过计算机软件将按特殊要求精确拍摄的照片进行美学分析和设计，操作前就实现精确的美学评估，预测评估修复后美学与功能的效果，并展示给患者，帮助临床医生做出合适的临床决策。将数字微笑设计技术引进口腔美学教学，通过理论学习和实际操作，使学生初步掌握数字化微笑技术的基本原理和流程,并在临床操作中逐步实施，逐步缩短临床和实习间差距，为将来临床工作顺利过渡奠定坚实的基础。在教学实施中总结积累经验，使口腔美学这门课程的不断丰富和完善。
【关键词】数字化微笑设计；口腔美学；教学；标准；临床实习；精准拍摄
1口腔美学教学现状
2007年以前，国内口腔学术界对口腔美学的态度是谨慎接受、大胆质疑，美学经常代表着与“健康”和“功能”相对立。到2017年短短十年时间，口腔美学已经成为最热门的一个学术领域，每种治疗方案都要考虑美学效果。过去技师只是面对模型，对患者的信息了解甚少，常常凭经验决定最终的修复体，美学效果是否满足患者的特定条件和个人美学要求基本上是无法控制的[1-2]。因为美学具有很大的个体差异，在减少由于对修复的不满意，预测美学效果和预防医疗纠纷等因素导致的患者返工所造成的材料浪费和时间方面，术前美学评估变得越来越重要[3]。与此同时，口腔美学相关材料和技术日渐成熟，国内外差异逐步缩小，这要求每一个临床医生在临床工作中都应该娴熟的运用这些技术手段，同时也对口腔美学教学提出与时俱进的要求和挑战。过去传统教学中，学生按部就班的课间实习和生产实习，只是把口腔美学作为理论选修课进行学习，往往出现了教学和临床脱节，学生毕业后临床工作中重新进修学习的现象。在数字化日新月异发展的今天，要求我们的教学发展也要与其紧密结合，良性发展，只有这样我们才能培养出适合当今中国医疗发展国情的口腔医生。
2DSD在口腔美学教学中的初步实施
2.1DSD教学基本内容
2.1.133张基本照片拍摄
包括椅位17张照片和影棚13张照片。椅位17张包括：12点位照片，侧面照片，侧面微笑照片，前牙列照片，前牙特写照片，小开合照片，前伸合切牙对切牙照片，前牙咬合照片，双侧后牙咬合照片，上颌全牙弓照片，上颌前牙弓照片，下颌全牙弓照片，下颌前牙弓照片，下前牙黑板照片，上前牙黑板照片，前牙偏光镜照片。影棚13张包括：息止颌位照片，轻微微笑照片，微笑照片，大笑照片，ma音照片、i音照片、s音照片、f音照片、0点位照片、双侧30°照片、双侧60°照片、双侧90°照片、双侧45°微笑照片。
2.1.2基本教学流程
根据口腔审美标准，将根据需要拍摄的照片导入到Apple计算机主题演示软件中进行美学分析，主要是将口内的黑板照片与微笑照片重叠。生成基于结果数据的虚拟DSD设计，用以创建诊断蜡型（wax-up）、诊断饰面（mock-up），帮助医生实现精准的术前评估，以便达到医患共识[4-5]。
2.2DSD美学教学中实施基本步骤
DSD设计-美学效果预览-美学蜡型-诊断饰面
2.2.1熟练掌握33张照片拍摄
数码相机设置：调至M档、手动，调节快门1/125～1/160秒，速度125～1/125，光圈F25，感光度ISO100～500，白平衡。患者的面部与地面平行，相机保持与拍摄区域相同的水平，并拍摄息止颌位、微笑状态中的正面，半侧面和侧面照片。在口中使用角钩和黑色背景板拍摄黑板照片；使用角钩和侧钩来拍摄口内前部位置和双侧后牙的正中关系照片；使用拉钩和反光板拍摄上下牙列照片。注意患者不能戴眼镜，要露出耳朵。上中切牙牙龈乳头聚焦成假想线。无影棚拍摄要用闪光灯。这33张照片包含有关前牙相关的美学信息、牙齿排列、松弛状态和微笑状态下牙齿硬组织和软组织的形状和颜色等等的重要个人信息，这也是后期DSD实施的重要依据。
2.2.2将拍摄的照片导入苹果电脑主题演示软件，并在面部微笑照片上标记中心线，切割线等。用大笑照片重叠黑板照片，遵循口腔美学的基本原则，并结合以前的测量数据进行定量分析，并模拟效果，征求患者的意见，最后提出医生和患者达成一致的治疗方案。
2.2.3诊断蜡型、硅橡胶导板及诊断饰面的制作
原始模型的基牙制备是根据DSD的美学设计方案进行的，包括适当研磨部分牙齿组织或牙龈边缘以方便制作诊断蜡型[6-7]。将DSD分析的数据结果提交给技师以制作诊断蜡型。完成后，在口中试戴并询问患者的意见：如果患者有异议，则根据需要修订协调；若患者认可，则进入到硅橡胶导板的制作。诊断蜡型可用于唇-牙关系分析、牙龈美学分析等。在模型上制作硅橡胶导板时，一定覆盖整个基牙和相邻的牙齿，并用均匀的硅橡胶重体覆盖住颊侧的龈部。注意厚度均匀，以减少变形误差，3～4min固化后去除。传统上制造两个硅橡胶导板，其中一个沿着基牙部位的切缘横向和纵向剖开，以精确地引导和控制制备量。另一个硅橡胶导板在需修复区域注入临时冠树脂材料并就位于患者口内，凝固后去除边缘多余材料，诊断饰面完成。对于更复杂的病例，诊断饰面可以作为重要参考依据，方便多学科协同工作，最终确定符合患者要求的美学修复计划。
3DSD美学教学实施中难点与常见问题
3.1教学中让学生充分了解DSD优势与不足
3.1.1优势
（1）医患沟通方面：美学修复前，诊前三分钟交流能获得很多重要信息，可基本了解患者的期望值、有无职业和个性特殊需求。对于美学修复来说，最基本的前提是患者的认可[8]。DSD中，让患者在最初设计美学方案时就积极参与进来，患者先将自己的要求告知医生，DSD分析后制定出个性化的设计方案，患者可以在视觉上看到修复后设计的美学效果。设计方案敲定后，根据DSD中得出的参数，指导制作诊断蜡型和诊断饰面，把诊断蜡型给患者戴到口内，医患通过诊断饰面更直观达成共识。（2）医技沟通方面：DSD开辟了一个新的美学模式，让医生可以指导技师工作。医生将DSD数据引入设计标尺，并将特定参数发送给技师。与传统修复制做的诊断蜡型相比，DSD设计后的诊断蜡型具体参数更符合患者的具体美学要求[9]。（3）医医沟通方面：对于很多疑难病例都需要跨学科治疗。在询问病史，专科检查和辅助检查后，医生为DSD设计拍摄了数码照片，并将数据上传到云端。Keynote软件强大的功能使这一切成为可能。其他医生可通过云端查看DSD设计资料，随时跟进情况，同时将自己的意见也上传到云端一起完善，达到资源共享，共同讨论，实现多学科间会诊交流[10-11]。不足：DSD要求医生在口腔摄影方面接受一定的基础训练，否则所拍摄病例的照片难以达到所要求的水平。这就需要医生不仅要掌握主题软件，还要具备一定的美学专业知识。另外，DSD主要是针对二维图片的处理，而诊断蜡型是个三维形态，还是会出现一些误差。
3.1.2教学中难点及常见问题
单反相机和苹果电脑的配备是DSD顺利实施的必要条件，需要学校的经济投入。另外，熟练掌握摄影和keynote软件有一个过程。对于初学者来说有些难度，但DSD是个标准化的过程，只要学生熟练掌握基本流程，按部就班，就能取得很好的修复效果。另外，DSD也是一个系统化化过程，需要全面结合患者的愿望，必要时需要牙周、修复、口内、种植及正畸等多专业合作，才能达到理想的治疗效果[12-16]。我们在美学教学中也应正确理解DSD的作用。知道DSD仅是一种辅助手段，依然要将虚拟效果转移至mock-up再进行调改。尤其是当涉及咬合时，可能会因咬合调整而影响术前设计效果。因此，DSD技术的应用在细节上还有待进一步提升。3D打印、CAD/CAM等技术的运用可省略诊断蜡型制作这一步骤，直接将虚拟效果转换成修复体。
4展望
口腔美学教学之路很漫长，需要我们几代口腔人共同努力。我们应该把美学教学落实到实实在在的标准化的流程上，让学生进入到工作岗位之前就熟悉、了解、掌握这些内容，少走弯路，正如《数字化微笑设计》进入美学教学，相信随着信息时代的发展，我们的美学教学内容越来越丰富，我们的学生会因为课程的逐步开展拓宽视野，也为将来临床工作奠定坚实的基础。当然，我们也要不断总结完善丰富这一课程内容，使课程更加标准化、流程化，与世界美学的发展逐步接轨。
作者:宋蓉 林乐勋 谢伟丽 任丽萍
