病毒肺炎标本采集的安全管理

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【摘要】病毒肺炎鼻咽拭子标本采集的过程需要近距离接触患者，还要面对患者可能发生的打喷嚏、咳嗽、恶心、干呕等空气、飞沫传播的危险症状，是感染风险最高的操作。我科作为病毒肺炎省级定点收治单位，在鼻咽拭子标本采集过程中，发现问题，改进不足，在医嘱管理、患者管理、采集方法、采集者的个人防护、采集环境的消毒、标本保存、标本及时安全送检等方面制定了统一的规范和流程，为进一步做好病毒肺炎疫情的防控工作提供参考。

【关键词】病毒肺炎；鼻咽拭子标本采集；安全管理

病毒感染的肺炎(简称肺炎)是新近发现的与病毒(2019-nCoV)感染有关的疾病[1]。2020年1月20日国家卫生健康委员会已将病毒肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防和控制措施[2]。《病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[3]中提到病毒肺炎确诊病例的病原学证据之一为呼吸道标本实时荧光RT-PCR检测病毒核酸阳性。而获取呼吸道标本最简单、最直接的方法就是采集疑似患者的鼻咽拭子标本。可是在采集鼻咽拭子标本过程中，患者常常会因为鼻咽部位的刺激出现打喷嚏、咳嗽、恶心、干呕等症状，产生含有大量病毒的飞沫和气溶胶直接喷溅到了采集护士的面部，可能会直接造成呼吸道感染，严重威胁采集护士的人身安全。我院感染科作为陕西省肺炎疫情的定点收治科室，在肺炎疑似和确诊患者的鼻咽拭子标本采集的医嘱管理、采集方法、采集者的个人防护、采集环境的消毒、标本保存及标本及时安全送检等方面制定严格的规范和流程。从2020年1月25日至2月25日，我科共成功采集鼻咽拭子标本500余份，未发生采集护士感染事件，对保障医务人员安全及提高标本的检测率有重要意义，现将我们的经验介绍如下。

1医嘱管理

1.1医嘱开立。经我院肺炎疫情防控指挥部决定，开立肺炎病毒核酸检测医嘱的医生必须为感染科二线以上医生，医嘱开立类别为临时医嘱，检验项目名称为病毒RNA检测-鼻咽拭子。院内除感染科以外的普通科室若发现可疑患者，必须经感染科医生会诊，确定需要进行病毒RNA检测时，经感染科医生授权，普通科室医生才能开立此检验项目的医嘱。

1.2医嘱审核。临床护士查对医嘱类型、检验项目无误后审核医嘱，然后打印检验条码，并与采集护士双人核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、检验项目。核对无误后将检验条码黏贴在含有采样液的无菌采样管上，并用透明胶带再次黏贴，将检验条码完全包裹在透明胶带内，防止标本在送检过程用75%酒精喷雾消毒引起条码晕染而看不清楚，这样就需要护士再次采集，增加护士工作量和感染风险。

2环境安全及患者管理

2.1病房环境安全。根据《医疗机构内病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》[4]对疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施，疑似患者和确诊患者应当分开安置；疑似患者进行单间隔离，经病原学确诊的患者可以同室安置。按照《医院空气净化管理规范》[5]病房配备紫外线循环风空气消毒设备，持续动态进行病房空气消毒，保持空气流通。严格执行《医疗机构消毒技术规范》，常规每4h对病房环境(物体表面、地面等)、医疗器械、患者用物等进行75%酒精擦拭消毒。在以上防控措施基础上，在鼻咽拭子采集前10min对病房进行1000mg/L的含氯消毒液喷洒消毒，降低因患者打喷嚏、咳嗽、恶心、干呕而造成的感染风险。

2.2患者知情同意及健康教育。护士在采集鼻咽拭子标本前先远距离(≥1米)告知患者采集标本的目的、意义及注意事项，用手机图片、视频的方式让患者知晓采集的方法，告知需要患者配合的地方。采样前30min避免进食、雾化吸入和应用抗生素治疗。在患者配合的情况下靠近患者，嘱患者摘下口罩进行标本采集，标本采集结束后拉开与患者的距离(≥1m)，并嘱患者带好口罩。

3采集护士安全管理

3.1人员培训。通过医院的企业微信平台对所有参与肺炎疫情防控工作的护士进行培训，培训内容包括：《病毒肺炎防控高风险人群培训课程》、《病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》、《西安交通大学第一附属医院病毒感染的肺炎流行期间个人防护指南(试行第二版)》、《病毒肺炎院感防控应知应会》、《陕西省医疗机构病毒核酸检测技术培训班》等，培训后进行考核，考核合格者才能参与疫情防控工作，并发放培训荣誉证书。

3.2鼻咽拭子采集人员个人防护。呼吸道标本采集人员按照《西安交通大学第一附属医院病毒感染的肺炎流行期间个人防护指南(试行第二版)》的规定做好三级防护，要求：穿戴工作服、工作帽、防护服、双层乳胶手套、医用防护口罩、护目镜或防护面屏、工作鞋或胶靴、防水靴套。必要时可加穿防水围裙或防水隔离衣。

3.3分时段集中采集。根据医院检验科每日上午10点、下午4点做RNA检测的时间点安排病房集中采样的时间为每日上午7点和下午1点。控感护士在采样前10min对病室进行1000mg/L的含氯消毒液喷洒消毒，同时检查并保持紫外线循环风空气消毒机处于工作状态。采集护士在确认病房已消毒的情况下进入并完成患者的鼻咽拭子标本的采集。

3.4采集护士心理支持。病毒肺炎通过空气、飞沫、接触传播，护士采集鼻咽拭子标本时需要近距离接触患者，采样时患者经常会因为鼻咽部刺激发生打喷嚏、咳嗽、恶心、干呕等症状，会产生的含有大量病毒的飞沫和气溶胶，可能会直接造成呼吸道感染，增加从事这项工作护士的心理压力。因此，采集鼻咽拭子标本的工作采用自愿参与原则；工作初期领导参与，以身作则，做好示范，指导护士做好防护；适当鼓励、肯定采集护士的工作，调动工作积极性；关注护士的心理状态，进行在线心理自评问卷调查以及专业的心理咨询。

4采集方法

采用由塑料杆与人造纤维(如聚酯纤维或涤纶)拭子头组成的拭子分别留取鼻咽、口咽拭子后，立即将采集好的两个拭子分别放入含采样液的无菌采样管中，折断露在采样管外面过长的塑料杆，拧紧无菌采样管盖子，装入双层黄色标本袋内密封保存。

4.1鼻拭子采集法。在采集鼻拭子时，患者头部后仰(约70°)，用拭子棒估测耳根到鼻孔距离，自鼻孔垂直面部方向插入，深度达先前估计深度时，可有阻挡感稍停留(一般要求15～30s)，旋转拭子3周，必要时取材双侧鼻孔，换拭子棒再次采集[6-7]，采集结束后立即将拭子放入无菌采样管，折断过长的塑料杆，拧紧盖子。

4.2咽拭子采集法。口咽拭子采集时，患者头后仰(约40°)，张口发“啊”音，拭子避开舌头，擦拭咽侧壁(扁桃体)及咽后壁部位[6-7]，立即将拭子放入无菌采样管中，折断过长的塑料杆，拧紧盖子。

4.3特殊患者鼻咽拭子采集法。不配合患儿采集时需两位护士配合，取仰卧位，一人一手压住额头，一手托起患儿的下颌骨，使口腔完全张开；另一人手持拭子棒完成采集。使用无创呼吸机辅助通气的患者，在患者生命体征平稳的状况下，提高给氧浓度2min后暂停无创通气进行采样，结束后继续无创通气。气管插管及气管切开的患者建议留取下呼吸道痰标本做病毒核酸检测，比鼻咽拭子标本更加准确。

5标本送检

5.1标本存放。将采集好的鼻咽拭子标本拧紧盖子装入双层黄色标本袋密封保存，一人一袋，不能多人混放在一个标本袋内，每个标本袋外黏贴“病毒RNA检测-送发热门诊检验”及红色的“”的标识，用75%酒精喷雾消毒标本袋外面之后，统一放置在肺炎确诊或疑似患者隔离病房外固定的标本转运箱内，4℃保存，做好登记，并通知送检人员及时送检。

5.2标本送检人员个人防护。标本送检人员接到电话通知后2h内将标本送至发热门诊检验科。按照《西安交通大学第一附属医院病毒感染的肺炎流行期间个人防护指南(试行第二版)》的规定做好“三级防护”，要求：穿戴工作服、工作帽、防护服、护目镜、双层乳胶手套、医用防护口罩、工作鞋或胶靴。需正确佩戴，遇污染或潮湿时及时更换。做好个人防护后，到隔离病房外携带标本转运箱，沿标本送检“专用通道”送至发热门诊检验科标本收集窗口，与检验科人员进行交接登记。

5.3标本采集送检流程。(见图16 

6小结

病毒肺炎鼻咽拭子标本采集是疫情防控和护理工作中最频繁、最重要的标本采样操作。可是这项操作需要近距离接触患者，还要面临患者可能出现打喷嚏、咳嗽、恶心、干呕等造成空气、飞沫传播的危险症状，医护人员感染风险非常高，因此做好病毒肺炎鼻咽拭子标本采集过程的安全管理非常重要。通过对已发生的医嘱开立问题、采集方法不统一、检验条码晕染、标本送检路线不统一等问题进行不断改进，在医嘱管理、患者管理、采集方法、采集者的个人防护、采集环境的消毒、标本保存及标本及时安全送检等方面制定了统一的规范和流程，避免重复采集标本事件的发生，既节省防护用品的不必要消耗，又保障医护人员的人身安全。

参考文献

[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会.中华人民共和国国家卫生健康委员会公告[EB/OL].(2020-01-20)[2020-01-20].

[2]国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室．病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版):国卫办医函〔2020〕103号[EB/0L].(2020-02-05)[2020-02-06].

[3]国家卫生健康委办公厅.医疗机构内病毒感染预防与控制技术指南(第一版):国卫办医函〔2020〕65号[EB/0L].(2020-01-22)[2020-01-23].

[4]李六亿,李卫光,巩玉秀,等.医院空气净化管理规范[C].2014年河南省护理学会医院感染管理专业学术研讨会论文集.

[5]谢红艳,朱圣敏.住院患儿肺炎检测标本采集的安全管理[J].护理管理杂志,2010,10(9):679-680.

[6]谢红艳,孟红梅.两种不同采集鼻咽拭子方法在肺炎监测中的应用比较[J].护理研究,2013,27(10):901-902.

作者:杨鑫 杜粉静 侯静涛 刘蓓 林青 单位:西安交通大学第一附属医院感染科