国内公立医院财政补偿缺陷及完善建议

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公立医院试点改革历时三年取得了初步成效，此次改革涉及到多个方面，其中补偿机制改革是公立医院改革的重点。财政补偿机制不健全会导致不良的医疗行为，使公立医院公益性淡化。因此，众多专家学者在研究公立医院财政补偿机制方面进行了深入的探讨。笔者对公立医院财政补偿研究情况进行综述，以期为进一步的研究提供理论支持和实践指导。

1公立医院财政补偿的概念

1.1财政补偿的概念财政补偿是指国家财政为了实现特定的政治经济和社会目标，以国家为主体兼各种社会团体机构，对基于社会公共利益的受灾或受损方由政府给予经济补偿。政府有提供公共产品的责任的其费用或损失理应由政府财政来承担。

1.2公立医院财政补偿机制的概念公立医院财政补偿机制是指对医疗服务过程中卫生资源的耗费进行弥补、充实的方式和途径，保证医院在经济活动中的物化劳动和劳动消耗得到足额的补偿，以保证和满足医院简单再生产和扩大再生产的需要［1］。

2我国公立医院补偿的现状及问题

公立医院是卫生事业体系中提供医疗服务的主体。2010年公立医院的卫生技术人员数占卫生技术人员总数的89.87%，公立医院所完成的诊疗人次数占全国的91.87%，收治病人数占全国的91.6%。公立医院的服务能力和服务水平都有了显著地提高。但是随着市场化进程的加快和人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，老百姓“看病难，看病贵”的矛盾日益突出，公立医院公益性日益淡化，其中一个根本原因就是医院补偿机制不合理，政府投入过低。关于医院补偿机制的现状及存在的问题，众多专家和学者提出了自己的看法和见解。

2.1政府对公立医院投入总量不足一般认为，政府对卫生系统的投资不能低于卫生总费用的50%。在2005—2010年卫生总费用的构成比例中，政府财政支出比重分别为17.9%、18.1%、22.3%、24.7%、27.5%、28.6%。显然，政府对卫生事业的投入在增加，但所占卫生总费用的比重却远低于50%。另一方面，居民个人支付的费用占总费用的比例不断攀升。个人卫生支出的大幅提高，加重了居民的医疗负担。蔡庆福等指出，在医疗总费用的承担中，国家正逐渐淡出自身职责，而将负担转移到个人身上［2］。贲慧、唐晓东［3］将我国的卫生财政投入放在世界环境中对比，指出世界卫生组织要求各国卫生总费用占GDP的比重不低于5%，而我国的卫生投入占国家财政支出的比例不仅低于发达国家，也低于大多数发展中国家卫生总费用占GDP的比例。

2.2财政补偿结构不合理卫生资源向大城市、大医院高度集中，一半以上的政府卫生支出流向了仅占全国总人口30%的城市，导致对我国主要人口所在的农村，财政投入严重不足。2009年，财政对城市的卫生费用投入占投入的77.16%，而对农村的投入仅占22.84%。城市的财政卫生投入费用比例一直高于农村的投入比例，而且对城市投入比例有上升趋势，对农村的投入比例则呈下降趋势。王慧、姜民杰认为，卫生资源主要向领导干部、国家机关工作人员、离休干部等特殊群体和卫生事业单位倾斜，平民百姓人均占有公共卫生资源、享受政府卫生投入的微乎其微［4］。李清明等［5］从人口经济学角度上分析指出，国家对在县乡镇的卫生投入过少，对中央部属和省(自治区、直辖市)医院投入过多。

2.3财政补助标准不明当前，政府对公立医院的补助主要依据床位数和人员数，缺乏拨付资金额度的标准。政府在补助过程中未全面考虑社会经济发展水平、医院的级别、医院运营效率、物价水平、各地的人口状况等之间的差异。对于政府到底该补多少、怎么补，现阶段并没有可依照的标准。邢晓辉、李从东［6］在论述我国公立医院现行的财政补助方法时，认为差额补助模式难以满足医院发展的需求，会加重“看病贵”，降低经费使用效益，挫伤医院增收节支的积极性。

2.4财政补偿资金监管不到位2010年世界卫生组织报告中指出，卫生系统存在着大量的资源浪费，多数国家未能充分利用可用资源。目前，我国公立医院财政补偿资金缺乏必要的监管机制，在资金使用效率与效益方面没有科学的评价方法。监管机构权力分散、相互之间的协调不够，存在多方监管、监管冲突、监管空白等现象。过度医疗、不合理入院、盲目扩大医院规模等现象屡见不鲜。陈瑶等［7］认为，目前财政补偿资金缺乏必要的监管机制，表现为在整体布局和规划上放任自流，以及对于单个机构缺乏有效的评价制度评估和引导医院内部利用资源的效率和效果。

3我国公立医院补偿模式探讨

公立医院的补偿机制问题涉及到多方利益的协调，相关政策的制定和实施，是一个持续改进的过程。由于医院财政补偿的复杂性，以及有关方面存在着分歧，学术界纷纷发表各自的见解、提出解决问题的方法，目前医院财政补偿研究内容主要集中在以下几个方面:

3.1补偿方式研究提高财政补偿资金的使用效率需要探索新的补偿方式。财政补偿是补供方还是补需方，是采用定项补偿还是定额补偿，是按人头付费还是按病种付费，一直是卫生经济学界长期争论的问题。杨庆松［8］认为，无论是直接补供方，还是通过补需方来间接使供方得到补偿，财政资源最终都是流入医疗服务供方，所不同的是在此过程中形成的利益激励机制和行为的不同，由此也带来补助效果和效率的差异。高洪波、丁晓丽［9］提出，补偿方式应由补偿人员经费为主转变为以补偿业务工作经费为主，建立预算绩效评估制度，提高资金补偿的实际效果，增设“以奖代补”的补偿方式。周鑫、吴正虎［10］通过对五种付费方式的比较研究提出，应根据不同国家的经济水平、不同保障对象和保障层次、医疗保险覆盖率选择支付方式，选择任何一种费用支付方式都要着眼于社会整体最优的目标。

3.2补偿渠道研究20世纪80年代以来，我国公立医院的补偿渠道主要包括三个方面:财政投入、医疗服务收费和药品加成收入。但是由于长期以来政府财政补偿不足，医院为了求得生存与发展，更多地依靠药品加成收入。新医改方案中将公立医院补偿由医疗服务收入、药品收入和财政补助三个渠道，改为医疗服务收费和财政补偿两个渠道，同时采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。魏晋才等［11］提出，要拓宽筹资渠道，引导社会资金如社会赞助、慈善捐助等方面的投入，政府对公立医院的投入可以运用间接投资，如投资补贴、抵税、贷款贴息等形式，引导和规范社会资金进入医疗公益事业，实现以政府为主导的公立医院投入多元化。贲慧［12］讨论了目前公立医院主要融资渠道是政府投资、银行贷款和自有资金，同时提出在政府投入不足时，政府可以通过项目融资和租赁等，来完善公立医院的补偿机制，但要加强监管。

3.3补偿范围研究补偿范围研究的是哪些项目和内容应该由政府财政补偿。对公立医院的补偿主要包括经常性补偿和专项补偿两大类，经常性补偿主要是人员经费，专项补偿主要是医院基本建设、设备和重点学科等方面的补偿。邢晓辉、李从东［6］从医院回归公益性的角度提出应建立政府购买服务为主的补偿机制，对基本医疗服务应按实际工作量进行补偿，对医疗欠费、政策性亏损，以及医院承担的公益性责任给予专项补偿，对费用的控制节约给予奖励性补偿，对离退休人员的福利补贴实行全额补贴。万鸿君、彭芳［12］认为，补偿范围不明是公立医院长期得不到补偿的重要原因之一，补偿范围的确定要体现医疗服务的公平性，促进医院运行的高效性，保护医务人员的积极性，可以将补偿范围分为保障性补偿、技术性补偿、竞争性补偿和其他补偿。李乐波、曹漪［14］指出，财政补偿应各取所需，不搞一刀切，比如医院当年有大型公益性基建项目，则应重点保证该项目补助政策上的优惠;有的医院是重点发展民族中医，则应对传统医疗项目重点扶植;对于当年因欠款明显增长或基建投入增加等情况，应调节财政补偿经费。

3.4补偿标准研究补偿标准的确定是涉及多个方面的复杂过程，而目前我国公立医院还未建立一套完整而明确的财政补偿标准。大多数学者认为补偿标准的确定应坚持公平公正公开的原则，结合各地各医院的实际情况，并根据社会经济的发展制定动态标准。万鸿君、彭芳［13］认为，在进行财政补偿时要制定科学合理的补偿标准，由于我国地域广阔、地区发展不平衡，因此补偿标准要因地制宜，按地域、医疗机构级别、技术水平等，制定不同的补偿标准。杨庆松［8］提出，应实现补偿标准由按人头计算，向按医院收入与区域内平均社会成本的差额计算转变，实际中，医院收入容易核算，但难点是对公立医院各项业务活动进行准确的成本核算，因此计算收支额必须建立成本核算制度，并加强成本监测与监控。还有一些学者认为，公立医院补偿要分步走，补偿的重点应放在帮助公立医院减轻负担上，以及按照区域卫生规划要求合理有效配置资源，严格控制公立医院建设规模等［15－16］。综上所述，关于公立医院补偿机制的研究取得了较大进展，相关的期刊、论文、研究报告层出不穷。各级卫生部门、医院、高等院校，结合我国的国情或当地的实际情况分析了财政补偿的进展，并且提出了相关建议，加快了公立医院改革进程。但是，同时也存在一些不足，大多数的研究都是理论和政策研究，没有提出财政补偿的具体标准和适用的模型，定性研究较多，定量研究较少，缺少应用价值;在研究财政补偿政策时，大都从全国角度整体出发，没有考虑地区差异性以及医院级别、经营状况的差异;在对地区公立医院财政补偿机制研究的一些文献中，主要是结合特定情况针对某一方面进行补偿机制的改革，没有全面完整的方案，而且地区方案的可复制性较差。

4完善财政补偿的建议

4.1明确政府责任，加大对公立医院的投入在公立医院改革试点的过程中必须明确各级政府的责任，保证各项政策落实到位。包括落实政府对公立医院的财政补助、税收减免以及其他的优惠政策，加强对公立医院医疗质量、费用控制的监管。政府的财政投入要在按照公共财政规划的基础上更多地倾向于卫生事业，保障所需的卫生经费。政府在增加对公立医院投入的同时要明确财政投入的重点，即公立医院基本建设支出、大型设备购置费用、符合国家规定的离退休人员的费用、医院重点学科建设发展费用、对公立医院的政策性亏损补偿，以及医院承担公共卫生任务的补偿。对于中医院(民族医院)、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院、儿童医院，在投入政策上予以倾斜。

4.2改变财政补偿方式，完善补偿结构长期以来，我国的财政补偿以补供方为主，但是容易导致资金使用效率低、受益目标不明确，因此财政补偿应注重供方需方补助并重。政府在对公立医院直接补偿的同时，要建立健全医疗保障体系，将其补助以医疗保险的方式直接补给特定人群。改变医疗服务的支付方式，实现由按项目付费向按病种付费转变，同时根据服务的人群、种类、地区，综合应用多种补偿方式。增设“以奖代补”的新财政补偿方式，即根据其提供医疗服务的数量、质量，以及费用控制等指标进行补偿，以提高资金补助的实际效果［17］。合理调整财政补偿结构，减少对大城市、大医院的补助，加大对县级医院建设发展的支持力度，尤其是西部地区、少数民族聚居地区、贫困山区等地区医院的补助。

4.3健全医院的成本核算，明确补偿标准公立医院的财政补偿应当建立在医院成本核算的基础上。公立医院要在政府主导下，参照新医院财务会计制度的相关要求，对公立医院的各项业务活动进行成本核算，计算出不同类别医院单病种、服务项目的社会平均成本。通过对医疗项目盈亏的计算和分析，财政部门可以按医疗项目成本的消耗和收费补偿的差额进行补偿，实现由人员、专项补偿到医疗耗费补偿的转变［18］。在制定财政补偿标准时不能采取“一刀切”的办法，要综合考虑当地的经济发展水平、城乡居民的收支状况、医院的级别、类别以及运营情况，既要体现公平性又要实行分门别类，尽量把有限的资源投向急需的医院。

4.4控制医院规模，加强资金使用监管由于国家财政补偿有限［19］，加之医院存在一个最佳规模，政府在进行财政补偿时要加强区域卫生规划，严格控制公立医院的规模，对医院的基本建设、大型设备购置等，制定明确的标准并严格审批，防止医院的盲目扩张和重复建设。政府还要注意控制公立医院的数量，根据当地社会经济发展水平，并结合群众的医疗卫生需求，调整公立综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院及专科医院的比例，集中资金确保公立医院的发展。在对符合区域卫生规划的公立医院进行财政补偿时，要加强资金使用过程的监督检查和资金使用效果的考核评估。做到财政补偿资金的专项管理、专项核算、专项拨付，提高资金使用效益，优化资源配置。