个人健康档案管理分析

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编者按：本论文主要从个人健康档案的定义；个人健康档案的特点；个人健康档案的内容；个人健康档案管理过程中需要注意的几个问题等进行讲述，包括了内容的全面性与形式的多样性、内容变化的动态性、检索使用的方便性与灵活性、内容的保密性、建立完善的管理流程和机制、个人隐私安全与保护问题、实现个人健康档案的信息化，建立个人健康档案管理系统等，具体资料请见：

摘要：本文对个人健康档案、个人健康档案的特点以及个人健康档案管理过程中需解决的问题进行了简述。

关键词：健康档案个人健康档案个人健康档案管理

个人健康档案是个人自我保健过程中不可缺少的医学资料，它记录了每个人疾病的发生、发展、治疗和转归的过程。建立健全公民个人健康档案对完善我国公共卫生和医疗服务体系、加强疾病防治和预防保健等工作具有重要意义。2009年4月13日国务院新闻办公室发表了《国家人权行动计划（2009-2010年）》，其中在健康权利中，就提到了从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案。在这里，笔者将就个人健康档案的界定、特点及管理谈一些浅见，愿与业内人士商榷，共同搞好个人健康档案的理论与实际研究工作。

1个人健康档案的定义

为了更为清晰的认识个人健康档案，我们先要对个人健康档案的定义进行一下界定。与广义的档案定义一样，个人健康档案的定义应满足四个构成要件：档案的形成者，主要指医院、社区卫生服务机构、社会健康服务机构等。档案内容，个人健康档案不仅包括个人在医院看病时候所用的病历，还包括与个体健康有关在医疗、保健等过程中产生的更广义信息资料。档案的形式，主要有图、档、卡、册、表。档案的本质即个人在医疗、保健等个人健康管理活动中形成原始的历史记录，它是医疗保健过程顺利进行的依据。个人健康档案，就是个人身心健康（健康状态、亚健康状态的疾病预防与保护、非健康状态的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。它是以个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、管理，满足个人自身需要和健康管理的具有查考利用价值的不同载体和形式的历史记录。

2个人健康档案的特点

2.1内容的全面性与形式的多样性个人健康档案不是简单地将纸质病历记载的各项内容输入电脑，还记载了居民平时生活中的点滴健康相关信息，在任何时间、任何地点收集个人健康档案，不仅能记录病史、诊断治疗情况可以完成以个人健康为中心的信息集成，而且也是在医疗过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。个人健康档案的形式多种多样，它以图、卡、档、表、册等形式出现。

2.2内容变化的动态性一份完整的个人健康档案记录了个体从出生到死亡过程中在各个健康状态下的所有生命体征的变化以及客观反映疾病病情、检查、诊断、治疗情况及其转归的全过程记录。它是一个动态连续且全面的记录过程，并通过各种形式详细地记录健康信息的变化，从而为将来的医疗保健以及健康管理过程提供完整的医疗诊断依据。

2.3检索使用的方便性与灵活性传统意义上的查阅档案，必须是要先通过查找索引，找到相关索引一层层进入后才能进行翻阅，这不仅速度慢，劳动繁琐，而且检索的查全性和查准性又无法得到保证。个人健康档案以个人为单位，以特有的数据格式集中存储，有利于迅速检索查询、调用处理各种信息，为科学研究、临床提供全面可靠的资料，大大提高了档案的利用效率。

2.4内容的保密性由于个人健康档案记录了大量的涉及个人隐私的信息，所以它的安全控制和保密性的要求就显得很高。个人健康档案涉及的隐私信息主要有注册信息，包括姓名、年龄、性别、身份证号、职业等，有对于个人健康有关的某一问题的跟踪动态观察记录，如就医行为等，还有用户的潜在信息，即基于个人信息从中发掘出来的潜在信息。

3个人健康档案的内容

个人健康档案不仅包括个人在医院看病时候所用的病历，还包括与个体健康有关在医疗、保健等过程中产生的更广义信息资料。笔者认为个人健康档案可由个人基本信息、基本记录和专项档案等部分组成。个人基本信息包括姓名、年龄、性别、身份证号、职业、工作单位、教育程度、婚姻、民族等；基本记录即个人健康行为记录：如家族史、吸烟、饮酒、就医行为以及个人各种化验及辅助检查记录、预防性记录等；专项档案指特殊疾患流程，是指对某一问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录。包括症状、体征、用药、转会诊结果等。

4个人健康档案管理过程中需要注意的几个问题

4.1建立完善的管理流程和机制首先是完善个人健康档案的收集制度。个人要有自我保健意识，尽可能地将与自身健康相关的所有记录全面、妥善地保管起来。各个卫生服务机构，如医院、社区卫生服务中心、社会健康服务机构等要形成制度，从个人出生开始建立健康档案，把个人健康资料纳入各个医疗保健机构的档案管理流程中。其次要确定个人健康档案管理机构。个人健康档案是个人健康情况的原始记录，具有从属性与唯一性，其归属权属于个人所有。医院等健康机构在受聘管理的期限内，负有形成。收集、归档和妥善管理的职责，严禁健康档案的散失。要根据有关规定在一定期限内做好个人健康档案的交接工作，保证档案资料的完整性与延续性。再次是不断探索好的管理方法和经验，培养一支高素质、业务能力强的档案管理人员队伍，高校快捷地提供利用服务，最大限度地提高个人健康档案的利用价值。

4.2个人隐私安全与保护问题隐私的基本涵义就是自然人对个人生活秘密和个人生活自由保有不受他人干涉的权利。个人健康档案中有关个人信息完全属于个人隐私，这种隐私权主要表现在个人对整个就医、保健过程中档案上记载的个人资讯或信息部分享有的支配权。目前，我国正在进行医疗体制和社会保障机制的改革，医疗法制尚不健全，易患纠纷日益增多，作为医疗保障体系之一的个人健康档案工作也应纳入法制轨道。如何有效保护个人隐私不被泄露，是保障个人利益的一个重要方面，应该引起足够的重视。个人健康档案管理机构要从提高服务质量，建立起如医患双方密切的信任关系，抵消提供个人信息的顾虑；制订完善的个人隐私制度与隐私保护技术；开展个人隐私保护教育，提高隐私保护意识与行业自律管理意识等几个方面入手，将个人健康档案的管理与保护个人隐私权相结合，走出一条符合我国国情的个人健康档案管理之路。

4.3实现个人健康档案的信息化，建立个人健康档案管理系统随着计算机技术、通讯技术和多媒体技术的飞速发展与综合利用，人类步入了信息化时代。个人健康档案的信息化，实现计算机系统管理是必然趋势，是快速方便提供利用的必然途径。个人健康档案信息系统特指为居民提供健康管理的计算机信息化软件，系统为居民从出生到死亡一个完整生命周期内提供所有健康档案，以及这个生命周期内相关的父系、母系的遗传健康史，它以健康卡作为居民身份的电子档案，收集、组织、管理居民在医疗、保健等过程中产生的相关信息，在将来医疗保健过程中提供完整的医疗诊断依据。与传统意义上的健康档案相比，个人健康档案信息化的优势主要体现在：①档案内容更加全面、充分。它不是简单地将纸质病历记载的各项内容输入电脑，还记载了居民平时生活中的点滴健康相关信息。医生可以随时随地提取有关信息，快速全面的了解情况。②检索使用更方便。信息化基础上的个人健康档案具有特定的数据格式和集中存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，大大提高了档案的利用效率。③可以使患者得到异地专家的健康指导。依托互联网，异地专家可以通过互联网了解到详细信息，能给出具有针对性的个性化指导意见。④存储更加简易。纸质档案的保存，必须有足够空间，同时还要解决纸张的磨损、老化以及“三防”等问题。对健康档案实行系统化、信息化管理占用空间小，保存容量大，能永久保存。由于笔者学识和能力的限制，本人只是对个人健康档案管理涉及的一些基本问题进行了阐述，希望在不久的将来有更多的研究者投身此项研究，同时也希望这篇浅陋之作能给当前个人健康档案管理工作提供一些参考。