三级综合医院病历档案管理

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摘要:目的:探索河西地区三级综合医院病历档案管理，发现三级综合医院病历档案管理中存在的问题，并提出解决方案。方法:通过抽查调研河西地区五家三级综合医院病历档案管理，对河西地区五家三级综合医院病案室及相关管理科室进行调研。结果:调研的五家三级综合医院在机构管理、人员管理、病历使用、病历质量等方面存在问题。结论:河西地区三级综合医院病历档案管理需要与时俱进，病历档案管理中存在的问题亟待解决。

关键词:河西地区三级综合医院;病历档案管理;解决方案

医院病历档案管理是医院科学管理活动的整合与升华，正确把握医院病历档案管理的特点需要清楚管理的实质，提出一套较新的发现和解决问题的方法。当前，随着新时代中国特色社会主义的发展和医疗卫生体制改革、社会医疗保险制度的改革，以及医护人员自我保护意识和患者法律意识地不断增强，病历档案管理在医疗活动中的地位和作用不断提高［1］，重要性日益凸显，管理中存在的问题也越来越集中体现。尤其是在近两年完成的公立医院改革中，河西地区三级综合医院对病历档案管理亟待提高［2］。因此，准确把握新时期医院发展的特点，加强医院病历档案管理创新，是医院病历档案实行现代化管理的根本任务。

1病历档案管理创新的必要性

在新形势下，医院病历档案管理创新已是大势所趋，具体有以下几个方面原因:1．1人们了解自身健康的需求和法律系统取证的需要时展，人们对自身健康状况的关注更超以往，需要时快速了解自身健康状况已经成为一种趋势;法律系统取证需要打破传统病历管理方式，快速且高效地了解医疗纠纷情况是做出公正法律判决的基础，医院病历档案管理若止步不前，将会成为社会发展的阻力。

1．2档案管理的发展规律

对医院病历档案管理进行创新，有助于病历档案管理向规范化、科学化、标准化的方向发展，促进医疗服务水平和学术研究的发展和提升。如果医院对病历档案管理不够重视，就难以发展进步，也会影响医院管理工作的顺利开展。

1．3社会素质的提升

人是档案管理的首要因素，影响档案管理各个环节的工作成效。当前社会素质的提升影响和带动了医院对提高病历档案管理的需求，医院迫切需要补齐高素质档案管理人才，以适应社会的发展，并借助档案管理创新，来激发工作人员的主动性和积极性，使档案管理向专业化发展。

1．4病历档案管理的特殊性

病历档案管理是为了使信息便于保存及分享使用，因此，病历档案管理首先要具备便捷性，方便查询使用以及各种科学研究，而便捷性的产生必然与社会进步密切相关，这就要求病历档案管理要积极创新，在技术、管理等方面开启新模式。

2河西地区五家三级综合医院病历档案管理现状及存在的主要问题

2．1管理机构

2．1．1无专职人员［3］:在调研的河西地区五家三级综合医院(出于信息保密，在此不公开五家医院具体名称，下文中以甲、乙、丙、丁、戊医院代表)中无专职固定人员对病历档案进行管理，而是从临床抽调医生、护士轮流上岗，缺乏高素质人才，病历档案是医疗纠纷处理的重要凭证［4］，由于档案管理人员专业知识、技术缺乏，导致患者及相关部门查阅病历时费时费力，容易引发纠纷。2．1．2相应的管理制度不健全:对于病历档案的管理、如何正确归档、归档前从临床科室到档案室的检查流程、借阅档案须知及档案存放年限等方面相应的制度不健全，病历档案管理现状混乱。2．1．3软硬件设施落后［5］:设备陈旧、运行不稳定、数字化程度差等问题导致信息安全、档案利用、资源共享方面存在严重不足，病历档案管理工作效率低下。见表3。2．1．4业务指导脱节:没有成立档案管理科室，没有专门的业务指导部门。见表4。2．1．5保管环境差［6］:调研的五家医院中，仅甲的病历档案保管环境较为安全、整洁，做好了防虫、防鼠、防火、防潮等相关处理，在一定程度上保证了病历档案的安全性，其余四家医院并未重视此项问题，病历档案保管环境不够整洁，存放规律性差，整体保存效果堪忧。

2．2管理人员

人才短缺:由于医院领导层缺乏对病历档案管理的重视，在人员投入上较少，缺乏专业人才支持;意识淡薄:档案管理意识、安全意识、法律意识淡薄，观念陈旧;素质参差不齐:专业技能、信息化技术、从业素质、综合素质参差不齐。

2．3病历使用

病历丢失:丢失原因有很多种，主要体现在临床科室移交病案、管理科室存放、病历借阅等方面;病历复印不规范:管理人员未严格审核申请人的身份证明材料即受理复印请求，未告知申请人《医疗事故处理条例》规定的病历复印范围;病历封存不及时:大量病历堆放于病案室各处，或积累一定数量时封存;病历目录、编号混乱:封存随意，病历目录、编号混乱，使用时无据可查。

2．4病历质量

书写潦草，书写格式不规范，在调研的五家医院中仅两家医院病历档案书写整齐清晰;填写内容不完整;病历涂改;病历记录内容空乏;无门诊病历;诊断依据不充分;病历缺页;代签字或无签字。

3病历档案管理问题的解决途径

3．1病历档案管理模式

可以发现，调研的5家三级综合医院病历档案都没有专门成立管理机构，处于零散管理状态，其中有3家医院采用其他科室兼管的模式，5家医院都没有单独的指导部门促进病历档案管理，要解决这些问题只有改变固有观念，设立档案管理职能部门，并配套相关指导部门，单独建立病案室，将病案室的地位同等于临床科室，配套医务科指导业务，邀请院聘律师和医务科科长作为专业指导，按月或按季度检查病历档案管理情况，及时发现并解决病历档案管理中的问题。

3．2病历档案管理理念

相关工作人员要转变轻管理重服务的思想，坚持病历档案管理与服务工作重要性的等同，以合理利用病历档案资源促进档案服务领域的拓展，更好地服务群众;档案管理应从“伸手派”变成先行官、创造者，形成档案工作由事后收集材料变为事前介入、事中参与的新型档案管理理念;医院档案工作者应创新思维，更新知识，改变传统的手工归档、人工检索等管理方法，运用现代化信息技术进行病历档案的传输、利用、归档;构建病历档案综合数据信息服务平台，更好地整合资源，实现有效共享，发挥档案价值。

3．3病历档案管理方式

调研的5家三家综合医院，缺乏病历档案管理制度，病历档案管理规范程度不高，这就需要医院结合病历管理有关文件、制度，编写质量体系文件，融合标准，建立质量管理体系［7］，依靠院内外评审，使医院病历档案管理逐步走向正规化、科学化、现代化轨道，明确病历管理部门工作职责范围及专兼职档案人员岗位责任制，完善病历档案收集、整理、保密、保管、归档、利用、统计检索、库房管理等各项制度，使病历档案管理规范化。

3．4病历档案管理队伍建设

组织岗位培训学习，提高档案人员的综合素质和业务能力;切实增强档案人员运用专业理论解决实际问题的能力，使其熟练掌握扫描、编目、标引、建立数据库、网络检索、光盘检索等知识;提高运用多媒体技术，熟悉各种信息系统软件和网络工具;鼓励档案人员参加各种继续教育学习，实现医院病历档案管理现代化。

3．5病历档案管理环境

管理环境是管理工作的土壤，要做好病历档案管理工作，首先要从培养它的土壤开始。管理者自身更新观念，自觉接受新型挑战，用新型科技手段增强工作水平;加强硬件管理设备的完善，减少疏漏等问题的发生;加强档案管理人员的计算机基本知识技能的培训，提升现代信息技术运用水平。

3．6病历档案管理的信息化建设

在调研的5家医院中，病历档案管理系统都属于较为老旧的信息化系统、不能与his系统对接、不能直接打印、系统运行不稳定，没有在2015年以后购买的管理软件，信息化程度仍然是影响病历档案管理的主要因素，在如此条件下信息化不仅没有帮助档案管理人员解决工作问题，便于管理，反而成了新的负担。建议购买新的病历档案管理系统，与医院病历档案录入的his系统对接，更换病历档案管理电子设备，提高工作效率。从上述调研结果看，参与调研的河西地区五家三级医院在病历档案管理方面普遍存在问题，这些问题不仅影响医院的日常工作，甚至在一定程度上限制了医院的发展。管理需要随着时代的变迁和技术的发展而不断更新，医院病历档案管理工作是一个专门的学问，涉及范围广，必须调动全员意识来共同配合。因此，医院病历档案管理工作则应该在管理模式、管理理念、管理方式、管理队伍、管理环境等方面不断创新。只有这样，才能使医院病历档案管理工作适应新形势的要求，才能提升医院的管理水平。

作者:罗丽 孙科 单位:甘肃省嘉峪关市第一人民医院