改变医保支付形式使群众满意

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北京大学中国社会科学调查中心新近一项覆盖全国31个省（区、市）的调查显示，经过3年医改，对医生、护士、医院的满意度分别是94.6%、93.5%和79.8%，而最不满意的分别是检查费用（47.3%）、药品价格（47.2%）和就医总费用（48.2%）；与2008年相比，3年后不满意度上升最快的3项分别为就医总费用、检查费用、药品价格。医保覆盖面扩大了，报销比例提高了，群众仍对就医的费用极不满意，原因在于医疗费用仍不断增长。在医保全覆盖的基础上，医保费用支付方式是控制医疗费用不合理增长的一种重要手段。医保基金如何管理、医保机构如何与医疗服务提供者（医院）结算，才能既保障民生又节约资金，是摆在政府、社会、医院以及患者面前的重要课题。支付方式是规范医疗行为、配置卫生资源的一种有力的政策工具，影响着整个医疗服务体系的运行，要在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，不应只满足于控制医保费用收支平衡，而应通过支付方式的创新，发挥其对服务提供方的激励作用，规范医疗行为，提高服务质量和效率，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。我国一直普遍实行的按服务项目付费的后付费制度，显然已不适应当前的形势，支付方式的改革势在必行。近年来，各地在医保运行和管理的实践中，对支付方式进行了一系列的探索和改革，取得了一些经验。应及时总结，大力推进支付方式的改革。对于医保费用的支付方式，提出以下建议：

一、医保费用支付方式应将后付费制度改为预付制

后付费制度是在医疗服务行为发生后按实际费用进行付费，这种结算方式难以有效控制费用，从国内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支付方式是造成医疗费用上涨过快的一个重要原因。因此，医保的支付方式应采用预付费，才能有效地控制医疗费用的不合理增长。疾病诊断相关组是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度和合并症与并发症及转归等因素，把病人分成若干个诊断相关组，将医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施打下基础。DRGs在控制医疗费用增长、规范医疗行为等方面有一定的优越性，已经成为当今国际应用较多的一种医疗服务费用支付方式。医保部门的管理理念应从保证基金平衡的单一目标转向以人为本的全面管理，从事后监管转向对医疗服务的全程监管，充分利用信息管理系统，根据相关医疗质量控制标准，实现实时监控，全程跟踪。建立和完善医疗收费、考核指标和绩效评估体系，通过加强监督考核促使医疗机构进行自我管理，规范医疗行为，激发医院由外延型扩张向内涵式发展转变的内在改革动力。

二、在总额预付的基础上探索各种结算方式

相互融合支付方式必须与各地的经济状况、社会历史条件、医疗制度背景、卫生资源、医疗服务体系和信息系统的基础和管理水平相适应，必须与新医改的方向和要求相适应，注重科学机制的建立。

1．分类支付。例如精神病、老年护理可按床位日付费。

2．社区卫生服务按人头付费。在明确各级医疗机构功能定位和建立有序转诊体系的基础上，对社区卫生服务、预防保健和家庭病床实施按人头付费。建立“钱跟病人走”的竞争机制，促进社区卫生服务机构之间的竞争。

3．部分病种实行按病种付费。部分诊断清楚、病情较简单、疗效确切和费用离散度低的疾病或手术按病种付费。按病种付费基础工作投入大，操作难度大，管理费用高，面对数目庞大的病种群，按我国目前的管理水平，只能选择一些易于控制费用的病种先试行，取得经验后再逐步扩大。

三、建立医保机构与医疗机构的谈判协商机制

各级各类医疗机构在病种收治、服务人群等方面存在着差异，费用总额与支付方式也就应有所不同。通过公开协商，使医院与医保的关系从对抗走向合作，达成共识；也让患者了解基本医疗保险的支付额度、保障范围，进而平衡医保机构、医疗机构、患者三方利益，促进社会和谐。

四、为医疗保险费用支付方式改革提供配套政策的支撑

医保支付方式改革涉及到卫生系统的多个层面，涉及到多方利益的调整和医疗行为模式的转变，需要多种配套措施的支撑，主要包括以下几个方面：

1．完善区域卫生规划：明确各级医疗机构功能定位，强化分工与合作，建立有序的梯度转诊体系，优化医疗资源的配置和利用。

2．完善公立医院补偿机制：加强医疗机构成本核算和成本管理，推动医疗服务价格体系改革，使价格真实反映医疗服务的成本。

3．建立和实施统一的诊疗规范体系、疾病分类体系和临床路径：为规范、监管医疗行为和制订支付标准提供科学依据。

4．医保信息系统与医院信息系统建设互动发展：完善服务提供方和付费方的信息系统，医疗机构及医保机构信息系统的接口标准化，有利于简化程序，降低管理成本，确保数据传输统一高效，实现医保与医院间信息资源的有效共享。逐步实现同一统筹地区信息系统的标准化管理，实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合等多种不同保障制度在信息系统方面的有效衔接。